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대동맥류는 대동맥 한 분절의 병적인 확장이다.
혈관벽의 침범 정도에 따라 참동맥류와 거짓동맥류로, 모양에 따라 방추형과 낭성으로 나눈다.
가장 흔한 원인은 죽상경화증이다.
죽상경화증에 의한 대동맥류의 75퍼센트가 신동맥 아래의 복부대동맥에 생긴다.
낭성 중막괴사는 마르팡증후군과 엘러스단로스증후군에서 흔히 관찰된다.
그 밖에 매독, 결핵, 진균, 외상, 선천 원인이 있다.
나이가 많은 남자에게 호발하며 신동맥 아래에서 잘 생긴다.
대부분 무증상이다.
진찰에서 박동성이면서 압통이 없는 종괴로 발견되거나 X선과 초음파에서 우연히 발견된다.
통증이 있으면 대개 파열이 예고된 상태이므로 응급으로 다룬다.
X선에서 동맥류의 석회화된 윤곽이 75퍼센트에서 보인다.
초음파는 크기 측정과 벽재혈전 발견에 쓰이며 추적 관찰과 선별검사에 좋다.
조영증강 전산화단층촬영과 자기공명영상도 쓰고 수술 전 길이 평가에는 조영 대동맥조영술을 한다.
수술 적응은 증상이 있는 경우다.
6개월에 0.5센티미터 이상 빠르게 커지는 경우도 적응이 된다.
무증상이더라도 크기가 5.5센티미터를 넘으면 수술한다.
숫자를 모두 5로 묶어 외우면 편하다.
수술 방법은 동맥자루절제와 인조혈관치환술, 혈관 내 스텐트그라프트 삽입술이다.
스텐트그라프트는 단기 생존이, 개복수술은 장기 생존이 우수하다.
근위부 목 길이가 10밀리미터 미만이거나 원위부 고정 길이가 15밀리미터 미만으로 짧으면 스텐트그라프트가 어렵다.
📌 실전 체크 포인트!
원위부 복부대동맥에서 위로는 신동맥까지, 아래로는 골반 안에서 장골동맥으로 갈라지는 부위까지가 좁아지는 병이다.
죽상동맥경화에 의한 혈전색전성 폐색이며 르리슈증후군이라고도 한다.
삼주징은 파행, 발기부전, 대퇴동맥 맥박의 감소다.
파행은 양쪽 넓적다리, 볼기, 장딴지에 생긴다.
이 병만 단독으로 있을 때 생명을 위협하는 허혈은 드물다.
병력과 신체검진을 하고 총대퇴동맥 도플러에서 삼상파형이 사라지고 둔해진 것을 본다.
확진검사는 동맥조영술이며 시술이 필요한 경우에 시행한다.
치료는 우회술이며 주로 대동맥대퇴동맥 우회술을 한다.
그 밖에 겨드랑양쪽대퇴, 대퇴대퇴, 엉덩대퇴 우회술이 있다.
혈관 내 치료로 스텐트그라프트 삽입술도 있지만 내구성이 떨어지고 재시술이 필요한 경우가 많다.
그래서 수술이 불가능한 군에서 권장된다.
출제 경향으로는 대동맥대퇴동맥 우회술이 답인 경우가 많다.
선지에 혈관 내 치료가 없거나 풍선혈관성형술만 있으면 우회술을 우선 생각한다.
생활습관 교정으로 금연, 운동, 건강한 식이, 고혈압과 고지혈증과 당뇨병 치료를 한다.
📌 실전 체크 포인트!
간헐파행은 주로 양쪽에 오며 운동 중이나 직후에 근육의 운동성 허혈로 통증과 심한 피로가 생긴다.
가장 흔한 부위는 장딴지다.
얕은대퇴동맥이 막히면서 오금동맥 폐색이 동반되거나 동반되지 않는다.
파행거리는 걸을 때 장딴지에 통증을 느끼게 되는 거리이며 100~500미터다.
더 진행하면 발가락과 발 끝에 안정 통증이 생기고 결국 괴저에 이른다.
하지에서 동맥경화증이 호발하는 동맥은 얕은대퇴동맥과 오금동맥이다.
진찰에서 다리를 들면 창백해지고 내리면 붉어지며 정맥 충혈 시간이 길어진다.
영양성 변화로 발등 털이 빠지고 발톱이 두꺼워지며 피부가 얇고 반들거리고 장딴지 근육이 위축된다.
| 구분 | 색전성 | 혈전성 |
|---|---|---|
| 발병 | 급성 | 서서히 |
| 파행 | 지속적 | 간헐적 |
| 심장질환 | 있음 | 드묾 |
| 곁순환 | 빈약 | 풍부 |
색전은 혈관을 타고 돌아다니던 물질이 혈관을 막는 것이다.
혈전은 혈관에 찌꺼기가 쌓여 그 자리에서 막히는 것이다.
수술로 치료할 수 있는 색전의 대부분은 하지에서 생기며 대퇴동맥이 가장 흔하다.
갑작스러운 차갑고 아픈 다리에 대퇴동맥 맥박이 사라지면 곧바로 서혜부 탐색과 대퇴동맥 색전제거술을 한다.
내과 치료로 헤파린과 와파린 같은 항응고제, 스트렙토키나아제와 유로키나아제 같은 섬유소용해제, 파파베린 같은 혈관확장제를 쓴다.
수술 치료로 포가티 풍선카테터를 이용한 색전제거술이나 혈전제거술, 동맥내막절제술, 혈관우회술을 한다.
급성 사지허혈은 여섯 가지 징후로 읽으며 머리글자를 따 육피라 부른다.
통증, 창백, 맥박소실, 감각이상, 마비, 체온저하가 그것이다.
이 가운데 감각이상과 마비가 나타나면 이미 늦은 단계이므로 지체 없이 혈관외과에 연락한다.
급성 사지허혈의 응급처치는 즉시 전신 헤파린화를 시작하고 도플러나 전산화단층 혈관조영술로 병변을 파악한 뒤 혈관외과 팀과 상의해 술식을 정하는 것이다.
📌 실전 체크 포인트!
허혈과 재관류 손상으로 근육세포가 파괴되면서 생긴 독성물질 때문에 나타나는 변화다.
삼주징은 말초 근육경색, 마이오글로빈혈증, 마이오글로빈뇨성 신부전이다.
치료는 수분을 공급해 소변량을 유지하는 것이 먼저다.
혈청 산도가 7.2 미만이거나 중탄산이 15밀리당량퍼리터 미만이면 중탄산나트륨을 준다.
만니톨을 투여하고 고칼륨혈증을 교정한다.
구획증후군의 예방과 치료를 위해 근막절개를 한다.
📌 실전 체크 포인트!
추위나 스트레스에 손끝이 창백해졌다가 푸르게 변하고 따뜻하게 하면 붉어지는 삼색 변화를 보인다.
전신경화증 같은 결합조직질환에 동반되는 경우가 많다.
치료의 기본은 따뜻하게 보온하고 스트레스를 피하며 금연하는 것이다.
베타차단제는 레이노현상을 오히려 악화시킬 수 있다.
스테로이드와 비스테로이드소염제는 치료로 쓰지 않는다.
목교감신경절제술은 일시적인 호전만 주고 병의 진행을 막지 못한다.
예방으로 저분자량헤파린을 쓰며 아스피린 단독으로는 예방되지 않는다.
항응고제가 금기이거나 고위험 외상에서는 대정맥필터를 쓴다.
치료의 축은 항응고요법이며 헤파린, 와파린, 리바록사반 같은 새로운 항응고제를 쓴다.
헤파린보다 와파린을 먼저 투여하면 응고성이 오히려 높아진다.
그래서 헤파린을 먼저 주어 이어주기를 한 뒤 와파린으로 넘어간다.
혈전용해술은 혈역학적으로 불안정한 폐색전증과 광범위한 엉덩대퇴정맥 혈전증에서 고려한다.
혈전용해요법의 절대 금기는 대량 출혈의 최근 과거력, 2개월 이내의 뇌졸중, 최근의 수술이나 외상이다.
여기에 장기의 비가역적 허혈 손상, 두개내 병변, 최근의 안과적 시술이 더해진다.
상대 금기는 위장관 출혈이나 활동성 궤양 과거력, 응고성 장애, 조절되지 않는 고혈압, 임신, 출혈성 망막병증이다.
혈전용해요법이 금기이면 수술적 정맥혈전제거술이나 색전제거술을 고려한다.
📌 실전 체크 포인트!
넓적다리에서 1.0, 무릎 아래에서 0.9, 발목에서 0.4로 측정되었다면 값이 처음 떨어진 구간을 찾는다.
무릎 아래의 0.9를 비정상으로 보면 그 위쪽 경계인 오금동맥이 가장 몸쪽에 있는 병변 혈관이다.
이때 바깥엉덩동맥이나 대퇴동맥을 고르면 값이 정상이던 구간을 병변으로 지목하는 셈이 된다.
거꾸로 앞정강동맥이나 발등동맥을 고르면 병변보다 아래를 지목하게 된다.
흡연력과 당뇨병 병력이 길고 걷다가 다리가 아프며 혈관조영에서 장골동맥 협착이 보이면 만성 하지동맥폐색이다.
여기서 거대세포동맥염이나 타카야수동맥염을 고르는 선지는 나이와 위험인자가 맞지 않는다.
버거병은 젊은 흡연 남성에서 말단 소혈관을 침범하므로 발문의 나이가 갈림길이 된다.
📌 실전 체크 포인트!
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