68세 남자가 최근 수개월간 점차 심해지는 복부 박동감과 요통을 주소로 내원하였다. 진찰에서 배꼽 주위로 박동성 종괴가 촉지되었다. 조영증강 CT 검사에서 신동맥 하부에 위치한 최대 직경 6.2 cm의 복부 대동맥류가 확인되었으며, 대동맥류의 근위부 neck 길이가 짧고 심한 굴곡이 동반되어 있었다. 또한 원위부 고정 부위의 길이도 충분하지 않아 혈관 내 스텐트 삽입이 기술적으로 어렵다고 판단되었다. 이 환자에서 가장 적절한 치료는?
16개월 간격으로 영상 추적 관찰
2혈관 내 스텐트 그라프트 삽입술(EVAR)
3동맥류 절제 및 인조혈관치환술✓ 정답
4항응고 치료
5경피적 혈관성형술(PTA)
해설
증상이 있거나 직경이 5.5 cm를 초과한 복부 대동맥류에서는 수술적 치료가 필요하며, 해부학적으로 EVAR가 불가능한 경우 개복 수술인 동맥류 절제 및 인조혈관치환술이 적절합니다.
Case Analysis
68세 남성의 주증상은 복부 박동감과 요통입니다. 이는 복부 대동맥류(Abdominal Aortic Aneurysm, AAA)의 전형적인 증상입니다. 진찰에서 촉지된 배꼽 주위 박동성 종괴는 AAA를 강력히 시사하는 소견입니다. CT에서 확인된 직경 6.2 cm는 수술적 치료의 절대적 적응증입니다. 일반적으로 무증상 AAA의 수술 적응증은 직경이 5.5 cm를 초과하거나 6개월 동안 0.5cm 이상 빠르게 커질 때입니다(Harrison's Principles of Internal Medicine). 본 증례는 이미 증상이 있으므로, 직경과 무관하게 치료가 필요합니다. 더 중요한 것은 CT에서 기술적 난점이 확인되었다는 점입니다. 근위부 neck이 짧고 심한 굴곡이 있으며, 원위부 고정 부위도 불충분하여 혈관 내 스텐트 그라프트 삽입술(Endovascular Aneurysm Repair, EVAR)이 어렵다고 판단되었습니다. 따라서 해부학적으로 EVAR가 적합하지 않은 경우, 표준 치료는 개복 수술(Open Repair)인 동맥류 절제 및 인조혈관치환술입니다.
Prof's Note
복부 대동맥류 치료 전략은 '직경(Diameter)', '증상(Symptoms)', '해부학적 구조(Anatomy)'라는 세 가지 기둥 위에 세워집니다. 본 증례는 세 가지 조건을 모두 충족하는 전형적인 개복 수술 적응증입니다: 1) 직경 >5.5cm, 2) 증상(박동감, 요통) 존재, 3) EVAR에 불리한 해부학(불량한 근위부/원위부 고정 영역). EVAR가 첫 번째 선택지처럼 보이지만, 해부학적 조건이 이를 허용하지 않으면 개복 수술이 유일한 치료 옵션입니다.
Management
본 환자에게 가장 적절한 치료는 동맥류 절제 및 인조혈관치환술(Open AAA Repair)입니다. 수술은 전신 마취 하에 복부 정중 절개를 통해 시행됩니다. 동맥류를 열지 않고(non-resection technique) 그대로 둔 채, 동맥류의 근위부와 원위부 정상 대동맥에 인조혈관(Dacron graft)을 문합한 후, 동맥류 벽으로 인조혈관을 덮는 방법이 일반적입니다. 수술 전 심폐기능 평가가 필수적이며, 수술 중 혈역학적 모니터링과 대량 출혈에 대비한 혈액 준비가 필요합니다.
Critical Warning증상성 복부 대동맥류는 응급 수술 적응증이 될 수 있는 긴급 상황입니다. 특히 요통은 누출(leak)이나 파열(rupture)의 조기 징후일 수 있어 즉각적인 평가와 치료 계획 수립이 필요합니다. EVAR가 불가능하다고 판단되었을 때, 개복 수술로의 전환을 주저해서는 안 됩니다. 또한, 무증상 대동맥류에 대한 항응고 치료나 경피적 혈관성형술(PTA)은 표준 치료가 아니며, 오히려 파열 위험을 증가시킬 수 있습니다.
복부 대동맥류 — 복부 대동맥류(Abdominal Aortic Aneurysm, AAA)는 복부 대동맥의 직경이 정상(2cm 미만)보다 50% 이상 확장된 상태입니다. 주요 원인은 동맥경화증이며, 파열 시 치사율이 매우 높은 위험한 질환입니다.
EVAR — EVAR(Endovascular Aneurysm Repair)는 사타구니 부위의 혈관을 통해 스텐트 그라프트를 삽입하여 대동맥류 내부에 가상의 새로운 혈류 경로를 만들어 주는 최소 침습적 수술입니다. 개복 수술에 비해 입원 기간과 회복 기간이 짧지만, 해부학적 조건(적절한 근위부/원위부 고정 영역)이 필수적입니다.
박동성 종괴 — 박동성 종괴(Pulsatile Mass)는 복부 진찰에서 촉진되는, 심장 박동과 동기화되어 뛰는 듯한 느낌의 덩어리를 의미합니다. 복부 대동맥류의 가장 특징적인 진찰 소견 중 하나이며, 특히 마른 체형의 환자에서 잘 촉진됩니다.
근위부 neck — 근위부 neck(Proximal Neck)은 EVAR 시 스텐트 그라프트의 상단이 고정되는, 신동맥 하부부터 대동맥류가 시작되기 직전까지의 정상 대동맥 부분을 말합니다. 길이가 충분하고(보통 >15mm), 직경이 적절하며, 석회화나 혈전이 없고, 각도가 심하지 않아야(<60도) EVAR 성공 가능성이 높습니다.
동맥류 절제 및 인조혈관치환술 — 동맥류 절제 및 인조혈관치환술(Open Aneurysm Repair with Graft Interposition)은 복부 대동맥류 치료의 표준 개복 수술 방법입니다. 동맥류를 우회하거나 제거한 후, 인조혈관(Dacron graft)을 이용하여 정상 혈류를 회복시킵니다. EVAR에 비해 침습도가 높지만, 해부학적 제한이 없고 장기적 내구성이 우수하다는 장점이 있습니다.