70세 남성이 2시간 전 발생한 급성 흉통으로 내원했다. 흉부 CT에서 Stanford Type A 대동맥 박리가 진단되었다. 응급 수술을 준비하던 중, 환자의 의식이 갑자기 저하되고 혈압이 70/40 mmHg로 떨어졌다. 심장 초음파(응급)는 아래와 같다. 가장 우선적으로 시행해야 할 응급 조치는?
응급 심장 초음파: 심낭(Pericardium) 내부에 다량의 액체(혈액)가 고여 우심실이 눌려 있음 (Cardiac tamponade).
1대량 수액 공급 및 승압제 투여
2응급 개흉술 및 상행 대동맥 치환술
3응급 심낭 천자술 (Pericardiocentesis)✓ 정답
4관상동맥 조영술
5헤파린 투여
해설
Type A 대동맥 박리가 심낭 내로 파열되면 급성 심낭 압전(Cardiac tamponade)이 발생하여 심장이 눌려 쇼크(급성 폐쇄성 쇼크)가 발생합니다. 이는 즉각적인 사망 원인이 되므로, 근본적인 수술(대동맥 치환)을 시행하기 전이라도, 쇼크를 해결하기 위해 응급 심낭 천자술(또는 심낭창)을 통해 심낭 내 혈액을 배액하여 심장 압력을 낮추는 것이 가장 시급합니다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 Stanford Type A 대동맥 박리로 인해 심낭 내로 파열되어 급성 심낭 압전(Cardiac Tamponade)이 발생한 응급 상황입니다. 의식 저하와 저혈압(70/40 mmHg)은 폐쇄성 쇼크의 징후입니다.
핵심! 심낭 압전이 의심되는 저혈압성 쇼크에서 가장 우선적이고 즉각적인 처치는 심낭 내 압력을 낮추는 것입니다. 응급 심낭 천자술(Pericardiocentesis)은 혈액을 배액하여 심장의 충만을 회복시키고, 생명을 위협하는 쇼크 상태를 빠르게 교정할 수 있는 필수적인 구제술입니다. 근본적인 대동맥 치환 수술은 필수적이지만, 심낭 압전 상태에서 바로 개흉술을 시도하는 것은 매우 위험하며, 수술 전에라도 심낭 압력을 해소해야 안정적으로 수술에 들어갈 수 있습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 70세 남성, 급성 흉통 후 Stanford Type A 대동맥 박리 진단. 수술 준비 중 갑작스런 의식 저하 및 저혈압 발생. 심초음파상 심낭 압전 소견.
진단적 접근: 이미 Pathognomonic!인 심초음파 소견(심낭 삼출 및 우심실 압박)으로 진단이 확정되었습니다. 추가 진단 검사는 필요 없으며, 즉각적인 치료 개입이 요구됩니다.
치료 계획:
1. 1단계 (즉시):응급 심낭 천자술 시행. 혈압과 의식 상태 모니터링.
2. 2단계 (안정화 후):응급 개흉술 및 상행 대동맥 치환술을 최대한 빠르게 시행하여 근본 원인을 해결합니다.
주의사항: 이 상황에서 감별 포인트! 승압제 투여(①번)는 효과가 제한적일 뿐만 아니라, 혈압을 강제로 올리면 대동맥 박리의 진행을 악화시킬 위험이 있습니다. 또한, 헤파린(⑤번) 투여는 대동맥 박리 및 심낭 내 출혈을 악화시키므로 절대 금기입니다.
Stanford Type A 대동맥 박리 — 상행 대동맥을 침범하는 대동맥 박리. 심낭 내 파열로 인한 심낭 압전, 관상동맥 구개 폐쇄로 인한 심근경색, 대동맥판 역류 등 치명적 합병증 위험이 높아 응급 수술이 필요한 중증 질환.