70세 남성이 1시간 전 발생한 갑작스러운 복통과 혈변, 쇼크(혈압 80/60)로 내원했다. 환자는 심방세동과 복부 대동맥류 병력이 있다. 복부 진찰상 배꼽 주변에 박동성 종물이 촉진되었다. 응급 개복술 소견은 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?
응급 개복술 소견: 거대한 복부 대동맥류가 파열되어 십이지장 3부와 누공(Fistula)을 형성하였고, 장 내부에 다량의 혈액이 관찰됨.
1급성 장간막 허혈 (AMI)
2파열성 복부 대동맥류 (Ruptured AAA)
3대동맥-장 누공 (Aorto-enteric fistula)✓ 정답
4급성 출혈성 췌장염
5장간막 정맥 혈전증
해설
복부 대동맥류(AAA)가 주변 장기, 특히 십이지장 3부와 누공(fistula)을 형성하여 발생하는 대동맥-장 누공(Aorto-enteric fistula)은 치명적인 위장관 출혈을 유발합니다. 복부 수술력(특히 대동맥 수술)이 없는 환자에서도 발생할 수 있으며(Primary AEF), 대량 토혈이나 혈변, 복통, 박동성 종물, 쇼크가 동반될 수 있습니다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 복부 대동맥류(Abdominal Aortic Aneurysm, AAA) 병력이 있는 70세 남성으로, 갑작스러운 복통, 혈변, 쇼크로 내원했습니다. 복부 검진에서 박동성 종물이 촉진되었고, 응급 개복술 소견에서 복부 대동맥류가 십이지장 3부와 누공(Fistula)을 형성한 것이 확인되었습니다. 이는 대동맥-장 누공(Aorto-enteric Fistula, AEF)의 전형적인 소견입니다.
Pathognomonic! 대동맥-장 누공의 특징은 "Herald Bleeding"입니다. 즉, 작은 누출이 먼저 발생해 일시적인 출혈(혈변)을 보이다가, 완전 파열로 인한 대량 출혈과 쇼크로 이어지는 양상입니다. 이 환자의 증상은 이러한 과정을 정확히 반영합니다. 복부 대동맥류의 단순 파열은 복강 내로 직접 출혈하여 복통과 쇼크를 유발하지만, 십이지장과의 누공 형성은 없습니다. 수술 소견이 명확히 누공을 지적하고 있으므로, 이에 맞는 진단을 선택해야 합니다.임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 70세 남성, 심방세동 및 복부 대동맥류 병력. 주소(CC): 1시간 전 발생한 갑작스러운 복통, 혈변, 쇼크(혈압 80/60). 신체검진: 배꼽 주변 박동성 종물 촉진.
진단적 접근: 쇼크 상태이므로 진단과 치료가 동시에 진행됩니다. 1) 대량 수액 및 수혈로 혈역학적 안정화 시도. 2) 응급 복부 CT가 진단에 가장 유용하지만, 쇼크 상태에서 시간이 없다면 직접 수술실로 이동. 3) 수술 중 발견(Intraoperative finding)이 확진.
치료 계획: 1) 응급 개복술. 2) 누공 제거, 대동맥류 절제 및 인공혈관 이식(Aortic graft interposition), 십이지장 봉합 또는 절제. 3) 광범위 항생제 투여(장내 세균 감염 예방).
주의사항: 대동맥-장 누공은 매우 높은 사망률을 보이는 응급 상황입니다. 진단이 지연되거나 수술이 늦어지면 패혈증 쇼크로 진행합니다.
핵심 알고리즘
복부 대동맥류 병력 + 갑작스런 복통/혈변/쇼크 + 박동성 종물 → 대동맥-장 누공(AEF) 강력 의심 → 응급 혈역학적 안정화 → 응급 수술(개복술) → 누공 제거 및 혈관/장기 재건
감별 진단 table
질환
주요 증상
감별 포인트
대동맥-장 누공
혈변(Herald bleed), 복통, 쇼크, 박동성 종물
대동맥류 병력, 수술 소견에서 누공 확인
파열성 복부 대동맥류
갑작스런 요통/복통, 쇼크, 박동성 종물
혈변보다는 복강내 출혈, 누공 없음
급성 장간막 허혈(색전)
심한 복통(통증 > 검진 소견), 심방세동 병력
초기 혈변/쇼크 드묾, 박동성 종물 없음
약물 포인트
* 수술 전/후: 광범위 항생제 (예: 반코마이신 + 메트로니다졸 또는 3세대 세팔로스포린) 필수. 장내 세균(그람 음성균, 혐기성균)에 의한 패혈증 예방.
* 쇼크 관리: 대량 수액(크리스탈로이드), 수혈(농축적혈구, 신선동결혈장).
KMLE 족보 암기법
* AEF 3대 증상: "피, 배, 덩어리" → 혈변(피), 복통(배), 박동성 종물(덩어리)
* Herald Bleeding: "전령 출혈" → 작은 출혈이 대량 출혈의 전조 증상.
최신 가이드라인 변화
과거에는 대동맥-장 누공의 치료로 개복 수술적 절제 및 이식이 유일한 선택지였습니다. 현재는 고위험군 환자에서 혈관내 스텐트 그라프트(EVAR)를 일차 치료로 고려하기도 하지만, 장 누공이 동반된 경우 감염 위험이 높아 여전히 개복 수술이 표준 치료로 남아 있는 경우가 많습니다.