말초동맥질환(PAD)으로 인한 '간헐성 파행(Intermittent claudication)'과 척추관 협착증으로 인한 '신경성 파행(Neurogenic claudication)'을 감별하는 임상 소견으로 가장 적절한 것은?
1신경성 파행은 족부 맥박이 약하게 만져진다.
2혈관성 파행은 보행을 중단하고 서 있기만 해도 통증이 완화된다.✓ 정답
3신경성 파행은 자전거 타기는 괜찮으나 보행 시 악화된다.
4혈관성 파행은 내리막길에서 악화되고 오르막길에서 호전된다.
5신경성 파행은 야간에 악화되는 경향이 있다.
해설
혈관성 파행(Vascular)은 보행 시 근육의 산소 요구량을 혈류가 못 따라가 발생하므로, 보행을 멈추고 서 있기만 해도(근육 사용 중단) 수 분 내 호전됩니다. 반면 신경성 파행(Neurogenic)은 척추 자세(신전)와 관련되므로, 서 있어도 통증이 지속되고 허리를 구부려야(굴곡) 완화됩니다. 자전거 타기(허리 굴곡)는 신경성 파행에서 증상이 덜합니다.
KMLE 핵심 해설
이 문제는 간헐성 파행(Intermittent claudication)의 두 가지 주요 원인, 즉 말초동맥질환(Peripheral Arterial Disease, PAD)과 척추관 협착증(Lumbar Spinal Stenosis)을 감별하는 핵심 포인트를 묻고 있습니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 두 질환 모두 다리 통증을 유발하지만, 그 기전과 완화/악화 요인이 근본적으로 다릅니다. 혈관성 파행은 근육의 허혈(Ischemia)이 원인이고, 신경성 파행은 척추 신경근의 압박(Compression)이 원인입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! ②번 "혈관성 파행은 보행을 중단하고 서 있기만 해도 통증이 완화된다"가 정답입니다. 혈관성 파행은 보행 시 근육의 대사 요구량이 증가하여 혈류 공급이 부족해지면서 발생합니다. 따라서 보행을 멈추고 서 있으면(근육 활동 중단), 근육의 산소 요구량이 급격히 감소하여 허혈이 해소되고 통증이 수 분 내에 빠르게 사라집니다. 이는 혈관성 파행의 전형적인 특징입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! ①번: 신경성 파행은 척추 문제이므로, 족부 맥박은 정상입니다. 족부 맥박이 약한 것은 혈관성 파행의 징후입니다. 감별 포인트! ③번: 이 설명은 신경성 파행의 특징입니다. 자전거를 탈 때는 허리가 구부러진(굴곡) 자세를 취하게 되어 척추관이 넓어지고 신경 압박이 완화되므로 증상이 호전됩니다. 반면 보행 시, 특히 허리를 펴고(신전) 걷을 때 척추관이 좁아져 증상이 악화됩니다. 감별 포인트! ④번: 이 설명은 신경성 파행의 특징입니다. 내리막길을 걸을 때는 허리가 자연스럽게 펴져(신전) 척추관이 좁아지고, 오르막길을 걸을 때는 허리가 구부러져(굴곡) 척추관이 넓어집니다.
⑤번: 야간 통증의 악화는 특정한 감별 포인트로 사용되기 어렵습니다. 두 질환 모두에서 관찰될 수 있으며, 특히 휴식 시 통증(rest pain)은 말초동맥질환의 중증도를 나타내는 중요한 징후입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 65세 남성이 "걸을 때마다 종아리가 쥐어짜는 듯 아파서 멈춰서야 한다"고 호소합니다.
진단적 접근:
1. 병력 청취: 통증의 위치(종아리 vs 허리/둔부), 완화/악화 요인(서 있기 vs 구부리기, 보행 거리), 동반 증상(저림, 무감각)을 꼼꼼히 물어봅니다.
2. 신체 검진:Pathognomonic!족부 맥박(발등동맥, 후경골동맥) 촉진이 필수입니다. 약하거나 촉진되지 않으면 PAD를 강력히 의심합니다. 신경학적 검사(근력, 감각, 반사)도 시행합니다.
3. 확진 검사:
* PAD 의심: 발목-상완 지수(Ankle-Brachial Index, ABI) 측정. 0.90 이하이면 PAD 진단.
* 척추관 협착증 의심: 요추 MRI 촬영.
치료 계획:
* PAD (혈관성): 1차 치료는 생활습관 교정(금연 필수)과 운동 요법. 약물로는 항혈소판제(아스피린, 클로피도그렐)와 실로스타졸(Cilostazol)을 사용합니다. 중증일 경우 혈관중재시술(풍선확장술/스텐트) 또는 혈관우회술을 고려합니다.
* 척추관 협착증 (신경성): 보존적 치료로 물리치료(허리 굴곡 운동), 진통제, 경막외 스테로이드 주사를 시도합니다. 보존적 치료에 반응하지 않거나 신경학적 결손이 있으면 감압술(Decompressive Laminectomy)을 고려합니다.
간헐성 파행 — 보행 시 발생하는 근육통 또는 피로감으로, 휴식을 취하면 호전되는 것을 특징으로 합니다. 주로 허혈(혈관성) 또는 신경 압박(신경성)에 의해 발생합니다.
말초동맥질환 — 말초 동맥의 죽상경화증으로 인한 협착 또는 폐쇄를 말합니다. 주요 증상은 간헐성 파행이며, 심할 경우 휴식 시 통증, 궤양, 괴사까지 진행할 수 있습니다.
척추관 협착증 — 요추부 척추관이 다양한 원인(퇴행성 변화 등)으로 좁아져서 내부의 말초 신경(마미신경근)을 압박하는 질환입니다. 신경성 파행을 유발합니다.
발목-상완 지수 — 발목의 수축기 혈압을 상완의 수축기 혈압으로 나눈 값입니다. 말초동맥질환의 선별 및 중증도 평가에 사용되며, 0.90 이하는 비정상(협착 의심), 0.40 미만은 중증을 의미합니다.
신경성 파행 — 척추관 협착증에서 보이는 특수한 형태의 간헐성 파행입니다. 보행 시 허리/둔부/다리에 통증, 저림, 무력감이 생기며, 허리를 구부리거나 앉으면 호전되고, 서 있거나 허리를 펴면 악화되는 것이 특징입니다.