Stanford Type B (하행 대동맥만 침범) 급성 대동맥 박리 환자에서, 즉각적인 '침습적 치료(수술 또는 TEVAR)'가 필요한 합병증(Complicated Type B dissection)에 해당하지 않는 것은?

Uncomplicated Type B 대동맥 박리는 약물 치료(혈압/심박수 조절)가 원칙입니다. 하지만 1)지속적인 통증, 2)주요 분지 혈관(신장, 장간막, 사지)의 관류 저하, 3)파열 또는 파열 임박, 4)가성 내강(False lumen)의 빠른 확장 등의 합병증이 발생하면 응급 흉부 대동맥 스텐트 삽입술(TEVAR)이나 수술이 필요합니다. 4.0cm의 직경 자체는 응급 시술의 적응증이 아닙니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 Stanford Type B 급성 대동맥 박리(Acute Aortic Dissection, Type B)의 치료 원칙과 '합병증 동반(Complicated)'의 정의를 묻는 핵심 문제입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): Stanford Type B 박리는 좌쇄골하 동맥(distal to the left subclavian artery) 이하의 하행 대동맥을 침범합니다. 기본 치료 원칙은 약물 치료(Medical management)로, 베타 차단제와 혈관확장제를 사용해 수축기 혈압을 120 mmHg 미만, 심박수를 분당 60회 미만으로 낮추는 것이 목표입니다. 이는 박리의 진행과 파열을 방지하기 위함입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! '합병증 동반(Complicated)'의 정의는 장기 허혈(Organ malperfusion) 또는 박리의 불안정성(Instability)입니다. 즉, 약물 치료로 조절되지 않는 통증, 주요 분지 혈관(신장, 장간막, 사지)의 폐색으로 인한 허혈 증상, 파열 또는 파열 위험(혈흉, 혈액역학적 불안정)이 발생한 경우를 말합니다. 이때는 TEVAR(Thoracic Endovascular Aortic Repair)나 수술과 같은 침습적 치료가 필요합니다.
정답인 ④번 "박리 부위의 대동맥 직경이 4.0cm인 경우"는 단독으로는 응급 침습적 치료의 적응증이 아닙니다. 4.0cm는 정상 대동맥 직경의 상한에 가깝지만, 합병증이 동반되지 않은 '단순(Uncomplicated) Type B 박리'에서는 약물 치료와 함께 정기적인 영상 추적 관찰을 합니다. 침습적 치료는 직경이 5.5-6.0cm 이상으로 빠르게 확장되거나 합병증이 생길 때 고려합니다.

임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례 (Patient Presentation): 68세 남성, 고혈압 과거력 있음. 갑작스런 찢어지는 듯한 등 통증으로 내원. CT angiography 결과, 좌쇄골하 동맥 하방에서 시작되는 Stanford Type B 대동맥 박리 진단. 혈압 180/100 mmHg, 심박수 95회/분.

치료 계획 (Management Plan):
1. 초기 치료: 즉시 베타 차단제(예: 라베탈롤 Labetalol) 정주 후 지속 주입으로 심박수와 혈압을 목표치(수축기 100-120 mmHg, 심박수 60회/분 미만)로 낮춥니다.
2. 감시 및 합병증 평가: 통증 호전 여부, 소변량, 복부 증상, 사지 맥박을 지속적으로 모니터링합니다.
3. 침습적 치료 결정: 만약 통증이 지속되거나, 소변량이 감소(신장 허혈), 복통/혈변(장 허혈), 다리가 차갑고 맥박이 촉진되지 않는다면(사지 허혈), 즉시 TEVAR를 계획합니다.
4. 장기 관리: 합병증이 없다면 약물 치료를 유지하며, 퇴원 후 1, 3, 6, 12개월에 CT로 대동맥 직경과 가성 내강 상태를 추적 관찰합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning):
- 베타 차단제 사용 전 반드시 사지 허혈 징후를 확인하세요. 이미 허혈이 있다면 사용에 주의가 필요합니다.
- 통증이 호전되었다가 다시 악화하는 것은 파열의 징후일 수 있으므로 응급 CT 재촬영이 필요합니다.

레지던트 선배의 팁: "Type A(상행대동맥 침범)는 무조건 응급 수술, Type B는 기본적으로 약물 치료라는 큰 그림을 머릿속에 그리세요. '합병증 동반'의 키워드는 '통증 조절 안 됨', '장기 허혈', '파열'입니다. 대동맥 직경만 보고 당황하지 마시고, 환자에게 실제 합병증 증상이 있는지 먼저 찾아보세요!"