55세 남성이 갑자기 발생하는 '찢어지는 듯한' 흉통이 등으로 방사되어 내원했다. 내원 시 혈압 170/100 mmHg이었고, 양팔의 혈압 차이가 30mmHg였다. 심장 청진상 대동맥판막 역류성 잡음이 들렸다. 흉부 CT는 아래와 같다. 가장 적절한 초기 치료 방침은?
흉부 CT: 상행 대동맥(Ascending aorta)에서 시작되어 대동맥궁까지 침범한 내막 피판(intimal flap)이 관찰됨 (Stanford Type A).
1응급 심낭 천자술
2혈압 강하제(Esmolol 등)로 심박수 및 혈압 조절 후, 응급 수술(상행 대동맥 치환술)✓ 정답
3혈전용해제(tPA) 정맥 주사
4관상동맥 조영술
5항응고 요법 (헤파린)
해설
상행 대동맥을 침범한 Stanford Type A 대동맥 박리는 심낭 압전(Tamponade), 급성 대동맥판막 역류, 관상동맥 폐쇄 등 치명적 합병증을 유발하므로 응급 수술이 원칙입니다. 수술 전, 박리 진행을 막기 위해 베타 차단제(Esmolol 등)와 혈관확장제(Nitroprusside 등)를 사용하여 심박수(HR < 60)와 혈압(SBP < 120)을 즉각적으로 조절해야 합니다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 찢어지는 듯한 흉통과 양팔 혈압 차이, 대동맥판막 역류성 잡음, 그리고 CT에서 Stanford Type A대동맥 박리(Aortic Dissection)가 확인된 전형적인 증례입니다.
정답 근거 및 기전: Pathognomonic! Stanford Type A (상행대동맥 침범) 대동맥 박리는 응급 수술 적응증입니다. 심낭 압전(Cardiac tamponade), 급성 대동맥판 폐쇄부전(Acute aortic regurgitation), 관상동맥 박리로 인한 심근경색 등 즉각적인 생명 위협이 있기 때문이죠. 그러나 수술 직전에 가장 중요한 것은 박리의 진행을 막는 것입니다. 이를 위해 베타 차단제(Esmolol)로 심박수와 심장의 수축력을 먼저 낮춘 후, 필요시 혈관확장제(Nitroprusside)를 추가하여 혈압을 조절합니다. 목표는 수축기 혈압 <120 mmHg, 심박수 <60회/분입니다. 따라서 "혈압/심박 조절 후 응급 수술"이 정답입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 55세 남성, "찢어지는 듯한" 갑작스런 흉통(등으로 방사). 혈압 170/100 mmHg, 양팔 혈압 차이 30mmHg, 대동맥판 역류성 잡음. CT: Stanford Type A 대동맥 박리.
진단적 접근:
1초기 평가ABC, 전신 상태 평가.
2확진 검사조영증강 흉부 CT 혈관조영술(CTA)이 1차 선택. (초음파나 MRI는 시간이 더 걸림).
3분류Stanford 분류(A형 vs B형) 또는 DeBakey 분류로 수술 필요성 판단.
치료 계획:
1응급 약물 요법Esmolol(베타차단제) 정맥 주사 시작 -> 목표 심박수 달성 후 Nitroprusside(혈관확장제) 추가 -> 목표 혈압 달성.
2응급 수술상행 대동맥 치환술(Ascending aortic replacement) 가능한 한 빨리 시행. 대동맥판 보존 여부는 상태에 따라 결정.
주의사항: 진통제(모르핀)는 필수적이지만, 혈압 강하 전략을 방해하지 않도록 주의. 수술 전 항응고제, 혈전용해제는 절대 금기.