72세 남성이 3주 전 발생한 일과성 좌측 편마비(Transient ischemic attack, TIA)를 주소로 내원했다. 증상은 30분 내 호전되었다. 신체 검진상 우측 경부에서 동맥 잡음(carotid bruit)이 청진되었다. 경동맥 도플러 초음파는 아래와 같다. 가장 적절한 치료는?
경동맥 도플러 초음파: 우측 내경동맥(ICA) 기시부에 80%의 심한 협착(NASCET 기준)이 관찰됨.
1아스피린 및 스타틴 투여 후 경과 관찰
2좌측 경동맥 내막절제술
3우측 경동맥 내막절제술 (Carotid endarterectomy, CEA)✓ 정답
4항응고 요법 (와파린)
5혈압 조절 및 금연 교육
해설
증상(TIA)이 있는 환자에서 동측 경동맥이 70% 이상(NASCET 기준) 심하게 협착된 경우, 뇌졸중 예방을 위해 경동맥 내막절제술(CEA) 또는 스텐트 삽입술(CAS)이 강력히 권고됩니다. 이 환자는 TIA(우측 뇌 문제)와 일치하는 우측 경동맥 협착이므로 우측 CEA가 필요합니다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 일과성 뇌허혈 발작(TIA)을 경험한 후, 동측(우측) 경동맥에 70% 이상(NASCET 기준)의 심한 협착이 확인된 경우입니다. 증상이 있는 경동맥 협착증에서 뇌졸중 예방을 위한 최적의 치료는 경동맥 내막절제술(CEA)입니다.
정답 근거 및 기전: 핵심! TIA는 뇌졸중의 강력한 전조 증상입니다. 증상이 있는 환자에서 동측 내경동맥(ICA) 협착이 70-99%인 경우, 약물 치료만 시행하는 것에 비해 CEA를 시행했을 때 향후 2-3년 내 뇌졸중 발생 위험을 약 16% 절대적으로 감소시킵니다. 이는 대규모 임상 연구(NASCET, ECST)를 통해 입증된 표준 치료입니다. 환자의 증상(좌측 편마비)은 우측 뇌 반구의 허혈을 의미하므로, 문제의 원인인 우측 경동맥에 대한 수술이 필요합니다.
오답 분석:감별 포인트! ①번 아스피린 및 스타틴은 모든 환자에게 필요한 기초 치료이지만, 이처럼 심한 협착이 있는 증상성 환자에서는 수술의 추가적 이득이 명확하므로 '가장 적절한 치료'는 아닙니다. ②번 좌측 수술은 증상과 일치하지 않는 무증상 측에 대한 수술로, 적응증이 다릅니다. ④번 와파린은 심방세동 등 심인성 색전증이 원인일 때 사용하며, 죽상경화성 경동맥 협착증의 1차 치료제가 아닙니다. ⑤번 역시 필수적인 위험인자 관리이지만, 수술을 대체할 수 없습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 72세 남성, 3주 전 30분간 지속된 좌측 편마비(TIA) 후 내원. 우측 경부에서 동맥 잡음 청진. 경동맥 초음파상 우측 ICA 기시부 80% 협착(NASCET 기준).
진단적 접근:
1. 가장 먼저 할 검사: 신경학적 검사 및 비조영 뇌 CT/MRI (출혈 여부 및 급성 뇌경색 배제).
2. 확진 및 평가 검사: 경동맥 도플러 초음파(선별) -> CT 혈관조영술(CTA) 또는 MR 혈관조영술(MRA)로 협착 정도 정확히 측정(NASCET 기준 적용).
치료 계획:
1. 수술 적응증: 증상(TIA/소뇌졸중)이 있고, 동측 ICA 협착이 70-99%인 경우, 가능한 한 빨리(보통 2주 이내) CEA 시행.
2. 수술 전/후 관리: 아스피린(또는 클로피도그렐)과 고강도 스타틴(아토르바스타틴 40-80mg)을 계속 투여. 혈압, 혈당, 지질 엄격 관리 및 금연 교육.
주의사항: CEA는 증상 발생 후 2주 이내에 시행할 때 뇌졸중 예방 효과가 가장 큽니다. 수술 전 반드시 심장 평가를 통해 수술 위험도를 평가해야 합니다. 무증상 협착(70-99%)의 경우 수술 이득이 상대적으로 작아 환자 상태와 기대 수명을 고려해 결정합니다.