60세 간경변(Child B) 환자가 무리하게 우엽 절제술을 받았다. 수술 3일째부터 황달(Total Bilirubin 8.0 mg/dL), 복수, 의식 혼미(Encephalopathy Grade II), 프로트롬빈 시간 연장(INR 2.5) 소견을 보였다. 이 환자의 치명적인 합병증은?
1수술 후 출혈 (Post-op bleeding)
2담즙 누출 (Bile leakage)
3수술 후 간부전 (Post-hepatectomy liver failure, PHLF)✓ 정답
4문맥 혈전증 (PVT)
5급성 신부전 (Hepatorenal syndrome)
해설
간 절제술 후, 남은 간(FLR)이 환자의 대사 요구를 감당하지 못할 때 발생하는 치명적인 합병증입니다. 수술 후 5-7일째 빌리루빈(>5)과 INR(>2.0)이 동시에 상승하는 것이 특징이며(50-50 criteria), 사망률이 매우 높습니다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 간경변(Child B) 기저 질환을 가진 상태에서 대량 간 절제술(우엽 절제술)을 받은 후, 수술 후 간부전(Post-hepatectomy liver failure, PHLF)의 전형적인 증상을 보이고 있습니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 수술 3일째부터 나타난 황달(Total Bilirubin 8.0 mg/dL), 복수, 의식 혼탁(Encephalopathy Grade II), 그리고 프로트롬빈 시간 연장(INR 2.5)은 모두 간 기능의 급격한 악화를 시사합니다. 특히, 빌리루빈 >7.5 mg/dL와 INR >2.0은 Pathognomonic!50-50 criteria를 충족하여 수술 후 간부전을 확진하는 중요한 기준입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 수술 후 간부전(PHLF)은 남은 간 실질(FLR, Future Liver Remnant)이 환자의 대사 요구를 충족시키지 못할 때 발생하는 가장 치명적인 합병증입니다. 간경변 환자는 이미 간 기능 예비력이 저하되어 있어, 대량 절제 후 남은 간 조직이 재생 및 대사 기능을 회복하지 못하면 급속히 진행하는 간부전, 다발성 장기 부전, 그리고 높은 사망률로 이어집니다. 이 환자의 소견은 정확히 이 과정을 보여주고 있습니다.
오답 분석 (Distractor Analysis): 다른 선택지들은 모두 간 절제술 후 발생할 수 있는 합병증이지만, 이 환자의 임상 양상(의식 혼탁, 심한 황달, INR 상승)을 가장 잘 설명하고 가장 치명적인 것은 수술 후 간부전입니다. 출혈이나 담즙 누출은 국소적 합병증이며, 급성 신부전은 간부전의 결과로 발생할 수 있는 2차적 합병증입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 60세 남성, 간경변(Child B) 병력. 우엽 간 절제술 후 3일째. 황달, 복수, 의식 혼탁(Grade II)으로 내원.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저: 혈청 빌리루빈, INR, 암모니아, 혈청 크레아티닌, 전해질 검사. 복부 초음파로 복수, 혈류 평가.
2. 확진:50-50 criteria (수술 후 5일째 빌리루빈 >5 mg/dL 및 INR >1.7) 또는 ISGLS(International Study Group of Liver Surgery) 기준에 따른 평가.
치료 계획 (Management Plan): PHLF의 치료는 지지 요법이 중심입니다.
1. 원인 제거: 약물 재평가(간독성 약물 중단), 감염 배제 및 치료.
2. 간 기능 보조: N-아세틸시스테인(N-acetylcysteine) 정주 고려, 고갈성 락툴로스(Lactulose) 투여.
3. 장기 지지: 신장 기능 보존, 호흡 및 순환기 지지. 중증인 경우 간이식(Liver transplantation)이 유일한 치료법이지만, 급성기 적용은 매우 제한적입니다.
주의사항 (Contraindications & Warning): 신독성 약물(NSAIDs, 아미노글리코사이드 등) 사용을 피해야 합니다. 감염(특히 자발성 세균성 복막염)에 매우 취약하므로 적극적인 감시와 예방적 항생제 사용이 필요할 수 있습니다.
수술 후 간부전 (Post-hepatectomy liver failure, PHLF) — 간 절제술 후 남은 간 조직이 신체의 대사 요구를 충족시키지 못해 발생하는 합병증. 50-50 criteria(수술 5일째 빌리루빈 >5 mg/dL 및 INR >1.7)로 정의되며, 사망률이 매우 높습니다.
50-50 criteria — 수술 후 간부전(PHLF)을 정의하는 주요 기준. 수술 후 5일째 혈청 총 빌리루빈 수치가 5 mg/dL를 초과하고 동시에 프로트롬빈 시간(INR)이 1.7을 초과할 때 해당됩니다.
Child-Pugh 분류 — 간경변 환자의 간 기능 예비력과 수술 위험도를 평가하는 도구. 혈청 알부민, 빌리루빈, INR(또는 프로트롬빈 시간), 복수, 간성 뇌병증 등 5가지 항목으로 점수를 매겨 A, B, C 등급으로 나눕니다. Child B 이상에서는 대량 간 절제술의 위험이 급격히 증가합니다.
미래 간 잔여량 (Future Liver Remnant, FLR) — 간 절제 수술 후 남게 될 간의 부피. 특히 간경변 환자에서 수술 전 반드시 평가해야 하며, 충분하지 않으면 수술 후 간부전 위험이 큽니다. CT나 MRI로 측정합니다.
간성 뇌병증 (Hepatic Encephalopathy) — 간 기능 부전으로 인해 혈중 암모니아 등 독성 물질이 뇌에 축적되어 발생하는 신경정신학적 증후군. 의식 수준 저하, 성격 변화, 플랩핑 트레머(Flapping tremor) 등이 나타납니다. 이 증례에서는 Grade II(혼돈, 무기력, 성격 변화)에 해당합니다.