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생명을 위협하는 상태이므로 정맥로를 확보하고 수액과 수혈로 활력징후를 먼저 안정시킨다.
내장혈관을 직접 수축시키는 약제로 바소프레신, 테를리프레신, 소마토스타틴을 쓴다.
바소프레신에는 니트로글리세린을 함께 쓸 수 있고 소마토스타틴 유사체로 옥트레오타이드를 쓴다.
예방적 항생제로 시프로플록사신을 준다.
내시경 시술로 90퍼센트가 조절된다.
그중 내시경 정맥류 결찰술이 지혈효과가 크고 부작용이 적어 가장 먼저 시도한다.
내시경 경화요법도 쓰지만 결찰술이 우선이다.
다만 내시경 시술은 환자가 혈역학적으로 안정되어 있을 때만 시행한다.
혈관수축제와 내시경 치료 뒤에도 출혈이 이어지면 풍선압박술을 쓴다.
혈역학적으로 불안정할 때도 풍선압박술의 적응이 된다.
합병증으로 흡인, 식도파열, 기도폐쇄, 재출혈이 생긴다.
그다음 단계가 경목정맥 간내 문맥전신 단락술이며 여기서도 조절되지 않으면 간이식을 고려한다.
응급수술은 수술 사망률이 30퍼센트여서 최후의 방법으로만 시행한다.
출혈 예방에는 베타차단제인 프로프라놀롤과 나돌롤을 쓴다.
안정 시 맥박을 25퍼센트 낮추면 문맥압이 떨어져 출혈이 예방되고 생명이 연장된다.
문맥고혈압성 위병증은 문맥압 상승에 의한 울혈위병증이며 완만한 점막 출혈이 특징이다.
내시경에서 뱀껍질 모양의 충혈되고 잘 부서지는 점막이 보인다.
치료는 베타차단제이며 히스타민2 수용체 길항제 같은 소화성궤양 약제는 도움이 되지 않는다.
📌 실전 체크 포인트!
| 구분 | 간혈관종 | 간선종 | 국소결절과형성 |
|---|---|---|---|
| 빈도 | 가장 흔한 양성 종양, 여자에 많음 | - | 두 번째, 젊은 여자 |
| 연관 | - | 경구피임약(크기 증가·출혈 위험) | - |
| 영상 | 주변부부터 조영증강, 말기까지 남음 | 경계 좋은 비균질 종괴, 동맥기 조영증강 | 균질한 종괴에 중심 반흔 |
| 악성화 | 없음 | 10% | 거의 없음 |
| 치료 | 경과관찰 | 수술적 절제, 피임약 중단 | 확진되면 수술하지 않음 |
간혈관종은 단일하고 작으며 무증상이고 간효소가 오르지 않는다.
테크네튬 표지 적혈구 스캔에서 초기에는 냉소, 지연 영상에서는 열소로 보인다.
혈관종이 의심되면 흡인이나 바늘생검은 출혈 위험 때문에 금기다.
수술 적응은 증상이 있거나 파열되었거나 크기가 변하거나 진단이 불확실할 때다.
간선종은 간세포로 이루어지고 대개 단일하며 혈액 공급이 풍부하다.
3분의 1에서 종양 파열이나 갑작스러운 출혈이 생기며 간내 출혈이면 오른위배 통증, 복강내 출혈이면 혈액복막이 된다.
급성 출혈이 있으면 먼저 혈역학적으로 안정시킨 뒤 간동맥 색전술을 하고 회복된 다음 개복해 절제한다.
국소결절과형성은 5센티미터 미만의 작은 결절이며 중심 섬유성 반흔에서 격막이 방사상으로 뻗는다.
대부분 무증상이고 악성화 가능성이 거의 없어 확진되면 수술하지 않는다.
📌 실전 체크 포인트!
간경변이 바탕이며 바이러스 간염이 가장 중요한 원인이다.
간세포암 환자의 50~55퍼센트에서 비형간염표면항원이 양성이며 대부분 주산기 전파다.
25~30퍼센트에서 시형간염 항체가 양성이다.
비형간염표면항원 양성이면 음성보다 발생 빈도가 5배에서 100배 높다.
알코올 간질환, 알파1항트립신 결핍, 유전 혈색소증, 윌슨병 같은 만성 간질환도 원인이 된다.
증상은 간비대, 비장비대, 상복부 복통이며 복수, 부종, 황달, 거미혈관종도 나타난다.
선별검사는 간초음파와 알파태아단백을 함께 하는 것이다.
고위험군에서 4~6개월마다 추적하며 이는 간세포암의 배가시간이 4~6개월이기 때문이다.
종양표지자는 알파태아단백이며 500에서 1,000마이크로그램퍼리터의 높은 값이면 간암을 강하게 의심한다.
전산화단층촬영에서 동맥기에 조영이 강하게 증가하는 조기 조영증강을 보인다.
이어 문맥기에 신호강도가 떨어지는 조기 씻김을 보인다.
이 두 소견이 간세포암의 결정적 영상 특징이며 주변부부터 서서히 차오르는 혈관종과 갈린다.
혈관조영술에서 간동맥으로부터 혈류를 공급받는 것이 확인된다.
알파태아단백과 영상검사에서 확실한 소견이 있으면 조직검사 없이도 진단할 수 있다.
알파태아단백 상승 없이 1센티미터를 넘는 종괴가 전산화단층촬영과 자기공명영상에서 전형적이면 진단한다.
알파태아단백이 상승했으면 영상검사 하나에서 전형적 소견만 보여도 진단한다.
📌 실전 체크 포인트!
간기능검사와 경구 당부하검사, 인도시아닌그린 검사로 남은 간기능을 평가한다.
당부하검사에서 포물형보다 직선형이 절제술 후 간부전 위험이 높다.
인도시아닌그린 검사는 정상이 10퍼센트 미만이며 40퍼센트를 넘으면 간절제술이 불가능하다.
| 인자 | 1점 | 2점 | 3점 |
|---|---|---|---|
| 빌리루빈(mg/dL) | 2 미만 | 2~3 | 3 초과 |
| 알부민(g/dL) | 3.5 초과 | 2.8~3.5 | 2.8 미만 |
| 국제표준화비율 | 1.7 미만 | 1.7~2.3 | 2.3 초과 |
| 복수 | 없음 | 약물로 조절됨 | 조절되지 않음 |
| 간성뇌증 | 없음 | 의식이 있음 | 의식이 없음 |
에이등급은 6점 이하이며 대개 어느 정도의 간절제술이 가능하다.
비등급은 7점에서 9점이며 수술 대상이 되지만 경계선상이라 환자에 따라 다르다.
시등급은 10점 이상이며 절제술의 적응이 되지 않는다.
표 전체를 외우기 어려우면 2점에 해당하는 수치만 잡고 나머지를 그보다 높은지 낮은지로 판단한다.
점수가 두 자리면 시등급, 대부분 1점인데 한 항목 정도만 2점이면 에이등급으로 어림잡을 수 있다.
📌 실전 체크 포인트!
간세포암은 티엔엠 병기가 아니라 바르셀로나 임상간암 병기를 주로 쓴다.
병기를 외우는 것보다 차일드퓨 점수로 적절한 치료법을 고르는 것이 더 중요하다.
아주 초기는 2센티미터 이하의 단일 결절이며 고주파절제술이나 절제술을 한다.
초기는 단일이거나 3개 이하이면서 3센티미터 이하인 경우다.
단일이면서 문맥압과 빌리루빈이 정상이면 절제술을 한다.
문맥압이나 빌리루빈이 올라 있거나 3개 이하 결절이면 이식이나 고주파절제술로 간다.
중기는 다결절성이며 경동맥 화학색전술을 한다.
진행기는 문맥 침범이나 림프절과 원격전이가 있으며 소라페닙 같은 전신치료를 한다.
말기는 차일드퓨 시등급이며 보존적 치료를 한다.
다만 국시에서는 차일드퓨 시등급에서 간이식을 자주 시행하므로 이 표는 참고로만 삼는다.
📌 실전 체크 포인트!
경구피임약 복용력에 혈액복막과 동맥기 조영증강 종괴가 있으면 간선종이다.
건강검진에서 우연히 발견된 5센티미터 해면혈관종이 무증상이면 답은 추적관찰이다.
여기서 고주파절제술이나 경동맥 화학색전술, 간우엽절제를 고르면 과잉치료다.
비형간염 보유자에서 알파태아단백이 오르고 조기 조영증강과 조기 씻김이 있으면 간세포암이다.
간세포암 문항은 종양의 수와 크기, 그리고 차일드퓨 등급 세 가지를 먼저 뽑아낸다.
이 셋을 정리하면 절제, 이식, 고주파절제, 화학색전술 가운데 하나로 답이 좁혀진다.
정맥류 출혈 문항에서는 활력징후가 안정인지 불안정인지가 내시경과 풍선압박을 가른다.
📌 실전 체크 포인트!
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