TIPS는 문맥압 자체를 낮추지만, 위 정맥류(특히 IGV, GOV2)는 종종 비장 정맥(splenic vein)에서 역행성으로 혈류가 공급됩니다. BRTO는 위 정맥류의 배출로인 좌신정맥(Left renal v.)을 풍선으로 막고, 역행성으로 경화제를 주입하여 정맥류 자체를 혈전화시키는, 위 정맥류 출혈에 매우 효과적인 시술입니다.
KMLE 핵심 해설
이 문제는 위 정맥류(Gastric varices) 출혈, 특히 내시경적 지혈에 실패한 IGV1에 대한 2차 치료 전략을 묻는 고난도 문제입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 간경변 기반의 위저부 고립성 정맥류(IGV1)에서 출혈이 발생했고, 1차 치료인 내시경적 시아노아크릴레이트 주입(Cyanoacrylate injection)에 실패했습니다. 이는 응급 상황으로, 효과적인 2차 중재 시술을 선택해야 합니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 위 정맥류, 특히 IGV1과 GOV2는 비장-위 신장 단락(Spleno-gastro-renal shunt)을 통해 좌신정맥으로 배출되는 경우가 많습니다. 풍선 폐쇄하 역행성 정맥 폐쇄술(BRTO)은 이 배출 정맥(좌신정맥)을 풍선 카테터로 폐쇄한 후, 역행성으로 경화제를 주입해 정맥류 자체를 직접 혈전화시키는 시술입니다. 내시경 치료에 실패한 위 정맥류 출혈에 대해 가장 효과적이고 선호되는 중재 시술로 권고됩니다. TIPS와 달리 간성 뇌병증(hepatic encephalopathy) 위험을 증가시키지 않는다는 장점도 있습니다.
오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! ②번 TIPS는 문맥압을 낮추어 출혈을 조절하는 효과적인 시술이지만, 위 정맥류, 특히 비장 정맥에서 혈류가 공급되는 경우에는 효과가 제한적일 수 있으며, 간성 뇌병증 위험을 높입니다. ①번 EVL은 주로 식도 정맥류에 사용되며, 위 정맥류에는 적용이 어렵고 재출혈 위험이 높습니다. ④번 DSRS는 복잡한 개복 수술로, 급성 출혈 시의 1차 치료법이 아닙니다. ⑤번 간 절제술은 이 경우에 적합하지 않은 과도한 치료입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 55세 남성, 알코올성 간경변 과거력. 급성 상부 위장관 출혈로 내원. 내시경에서 위저부에 큰 고립성 정맥류(IGV1)와 활동성 출혈 소견 확인. 내시경적 시아노아크릴레이트 주입 시도했으나 정맥류가 너무 커서 주입 실패.
진단적 접근: 1. 활력 징후 및 혈역학적 안정화(수액, 수혈). 2. 약물 치료(옥트레오타이드 주입). 3. 내시경적 시아노아크릴레이트 주입 (1차 치료). 4. 내시경 치료 실패 시, CT 혈관조영술로 정맥류의 혈류 공급 및 배출 경로(비장-위 신장 단락 유무) 평가. 5. 평가 후 BRTO 또는 TIPS 고려.
치료 계획: BRTO 시술을 계획합니다. 좌신정맥 접근 후 풍선으로 폐쇄하고, 경화제(예: 에탄올아민 올레에이트)를 역행성으로 주입합니다. 시술 후 정맥류의 혈전화를 확인합니다.
주의사항: BRTO는 문맥압을 낮추지 않고 오히려 약간 상승시킬 수 있어, 기존 식도 정맥류가 있는 환자에서는 이후 식도 정맥류 출혈 위험이 증가할 수 있습니다. 따라서 정맥류의 전체적인 해부학을 평가하는 것이 중요합니다.