대장암 간 전이(CRLM)의 절제 가능성(resectability)을 결정하는 가장 중요한 기준으로 옳은 것은?

과거에는 개수/크기를 제한했으나, 현재 CRLM의 절제 가능성 기준은 1) R0 절제가 가능한가, 2) 수술 후 남은 간(FLR)이 간부전을 견딜 만큼 충분한가(보통 20-30% 이상), 3) 절제 불가능한 간 외 전이(폐, 복막 등)가 없는가, 3가지입니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 대장암 간 전이(Colorectal Liver Metastasis, CRLM)의 수술 적응증을 묻는 문제입니다. 핵심은 과거의 단순한 기준(개수, 크기)에서 벗어나, 현대 외과학의 원칙인 병변의 완전 제거(R0 절제)와 환자의 안전(충분한 잔여 간 기능)을 종합적으로 평가하는 현대적 기준을 이해하는 것입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): CRLM 환자에서 수술 가능성은 단순히 전이 병변의 개수나 크기로 결정되지 않습니다. 대신, 종양학적 완치를 위한 R0 절제가 가능한지, 수술 후 환자가 간부전 없이 생존할 수 있을 만큼의 충분한 간 실질이 남을지(미래 잔여 간, Future Liver Remnant, FLR), 그리고 간 외에 조절 불가능한 전이가 없는지가 종합적으로 평가됩니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ④번입니다. 이는 현재 국제적으로 받아들여지는 CRLM 수술 적응증의 핵심 3대 원칙을 모두 포함하고 있습니다. 1. R0 절제 가능성: 절제연에 암세포가 없는 완전 절제가 가능해야 장기 생존의 가능성이 높아집니다. 2. 충분한 FLR 확보: 정상 간의 경우 FLR이 20-30% 이상, 간경변증이 있는 경우 40% 이상이어야 수술 후 간부전 위험을 최소화할 수 있습니다. 3. 절제 불가능한 간 외 전이 부재: 폐나 복막 등에 조절 불가능한 원격 전이가 있으면 국소 치료인 간 절제술의 의미가 크게 줄어듭니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): ①, ②, ⑤번은 모두 과거에 중요시되었으나 현재는 절대적 기준이 아닌 상대적 고려 사항입니다. 다발성 전이라도 R0 절제와 충분한 FLR이 보장되면 수술이 가능합니다. ③번 원발암의 병기는 예후 예측에는 중요하지만, 간 전이 자체의 절제 가능성(resectability)을 결정하는 직접적 기준은 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 58세 남성, S상 결장암 진단 후 수술 받은 지 1년 후, 추적 CT에서 간 우엽에 3개의 전이 병변(가장 큰 것 4cm)이 발견되었습니다. 간 외 전이는 없습니다. 간기능은 정상입니다.

진단적 접근: 1) 고해상도 복부 CT/MRI로 전이 병변의 정확한 위치, 개수, 주요 혈관과의 관계 평가. 2) 간 용적 측정 소프트웨어를 이용한 FLR 예측. 3) PET-CT로 간 외 전이 유무 재확인.

치료 계획: FLR이 25% 미만으로 예측되면, 수술 전 문맥색전술(Portal Vein Embolization, PVE)을 시행하여 비절제 간엽을 비대시켜 FLR을 증가시킨 후 수술을 진행합니다. 수술은 해부학적 간절제술을 원칙으로 합니다.

주의사항: 간 외 전이(특히 폐 전이)가 단발성이고 완전 절제 가능하다면, 간 전이와 폐 전이를 순차적으로 절제하는 Aggressive Surgical Approach도 고려할 수 있습니다. 그러나 복막 전이는 일반적으로 수술 적응증에서 제외됩니다.