35세 남성이 총상(GSW)으로 응급 개복술을 받았다. 간 우엽(Grade V)과 하대정맥(IVC) 주변의 심각한 손상으로 대량 출혈이 지속되었고, 환자는 저체온증, 대사성 산증, 혈액 응고장애(Triad of death) 소견을 보였다. 이 시점에서 외과의사가 취할 가장 적절한 조치는?
1즉시 간 이식(LT) 준비
2간 절제술(Hepatectomy) 강행
3출혈 부위 간동맥 결찰(Ligation)
4간 주위 거즈 패킹(Perihepatic packing)을 통한 손상 통제(Damage control) 후 수술 종료 및 2차 수술 계획✓ 정답
5수술 포기
해설
외상 환자가 '죽음의 3대 징후(Lethal triad)'에 빠지면, 근치적 수술을 지속할 수 없습니다. 즉시 출혈 부위를 거즈로 강력하게 패킹(packing)하여 지혈만 시도하고, 복부를 닫은(temporary closure) 뒤 중환자실로 이송하여 환자 상태(산증, 체온, 응고장애)를 교정합니다. (24-48시간 후 2차 수술(거즈 제거, 재건) 계획)
KMLE 핵심 해설
이 환자는 중증 간 손상과 하대정맥(IVC) 손상으로 인한 대량 출혈로 저체온증, 대사성 산증, 응고장애라는 죽음의 3대 징후(Lethal Triad)에 빠졌습니다. 이 상태는 생리적 보상 능력의 한계를 넘어섰음을 의미하며, 이때 계속해서 복잡한 재건 수술을 강행하면 환자는 수술대에서 사망하게 됩니다.
핵심! 이러한 상황에서의 표준 치료는 손상 통제 수술(Damage Control Surgery, DCS)입니다. 목표는 생명을 위협하는 출혈과 오염만을 신속히 통제하고, 환자를 중환자실로 옮겨 생리적 상태를 안정화시키는 것입니다. 간 주위 거즈 패킹(Perihepatic packing)은 간 실질의 심한 출혈을 통제하는 데 효과적인 DCS의 핵심 기법입니다. 패킹 후 복벽을 일시적으로 닫고(Temporary Abdominal Closure), 24-48시간 후 환자 상태가 호전되면 2차 수술에서 거즈를 제거하고 최종적인 치료를 시행합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 35세 남성, 총상(GSW) 후 응급 개복술 중. Grade V 간 손상(간엽 파열) 및 하대정맥(IVC) 주변 손상 확인. 활력 징후 불안정, 체온 34°C, pH 7.1, PT/PTT 연장.
진단적 접근: 수술 중 직접 시야 하에서의 진단이 이미 이루어졌습니다. 이제 필요한 것은 '진단'이 아닌 '생명 구호 전략'입니다.
치료 계획:
1. 즉시: 출혈 부위(간, IVC 주변)에 거즈를 압박 패킹하여 지혈 시도.
2. 복벽을 일시적으로 닫거나 음압 치료(VAC) 적용.
3. 중환자실로 이송 → 적극적인 체온 회복(온난화), 수액 및 혈액 제제 수혈, 산증 교정, 응고인자 보충.
4. 24-48시간 후: 환자 상태가 안정화되면 재수술 → 패킹 거즈 제거, 최종적인 간 절제술 또는 혈관 봉합술 시행.
주의사항: 이 단계에서 간 절제술이나 복잡한 혈관 봉합술을 강행하는 것은 절대 금기입니다. 환자의 생리적 상태가 교정되지 않은 채 장시간의 수술은 필연적으로 사망으로 이어집니다.
손상 통제 수술 (Damage Control Surgery) — 중증 외상 환자에서 생리적 보상 능력이 고갈되었을 때(죽음의 3대 징후), 생명을 위협하는 출혈과 오염만을 신속히 통제하고 수술을 종료한 후, 중환자실에서 생리적 상태를 안정시켜 2차 확정 수술을 시행하는 개념.
죽음의 3대 징후 (Lethal Triad) — 중증 외상 환자에서 서로 악순환을 일으키며 사망률을 급격히 높이는 세 가지 생리적 상태: 저체온증(Hypothermia), 대사성 산증(Acidosis), 응고장애(Coagulopathy). 이 상태가 나타나면 손상 통제 수술로 전환해야 합니다.
간 주위 거즈 패킹 (Perihepatic Packing) — 간 실질의 심한 출혈을 통제하기 위한 손상 통제 수술의 핵심 술기. 간과 횡격막 사이, 간 주변 공간에 거즈를 채워 물리적 압박으로 지혈을 유도합니다.
일시적 복벽 폐쇄 (Temporary Abdominal Closure) — 손상 통제 수술 후, 복강 내 압박 거즈나 장 부종으로 인해 복벽을 완전히 봉합할 수 없거나, 재수술을 계획할 때 사용하는 방법. Bogota bag, 음압 치료(VAC) 등이 있습니다.
Grade V 간 손상 — 미국 외상학회(AAST) 간 손상 분류에서 가장 심한 등급. 간엽의 파열(Avascular)이나 간정맥/하대정맥(IVC)의 주요 손상을 의미하며, 사망률이 매우 높습니다.