40세 남성이 간 3등급 열상으로 비수술적 보존 치료(NOM) 중이었다. 입원 12시간 후 혈압이 90/60 mmHg로 감소하고, Hb 수치가 10g/dL에서 7.0g/dL로 떨어졌다. 환자의 의식은 명료하다. 복부 CT 재촬영상 활동성 출혈(active contrast extravasation, blush)이 확인되었다. 다음 조치는?
1즉각적인 응급 개복 수술
2혈관 조영술 및 색전술 (Angioembolization)✓ 정답
3수혈 지속 및 보존적 치료 유지
4진단적 복강경 수술
5수술 포기
해설
NOM 환자가 혈역학적으로 불안정해지거나(unstable), 지속적인 수혈이 필요하거나, CT에서 활동성 출혈(blush)이 확인되면 NOM은 실패한 것입니다. 이 경우, 환자가 개복술을 감당할 수 있다면(borderline), 개복술보다 덜 침습적인 혈관 조영술 및 색전술을 우선적으로 시도하여 출혈 동맥을 막습니다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 간 손상(Liver injury)에 대한 비수술적 보존 치료(Non-Operative Management, NOM) 중에 NOM 실패 징후를 보이고 있습니다. 핵심! NOM 실패의 주요 지표는 1) 혈역학적 불안정(혈압 하락), 2) 수혈 요구량 증가(Hb 급격한 감소), 3) 영상 검사상 활동성 출혈 소견입니다. 이 환자는 세 가지 모두 해당되므로 적극적인 중재가 필요합니다.
이 상황에서 가장 적절한 다음 조치는 혈관 조영술 및 색전술(Angioembolization)입니다. 이유는 환자가 아직 의식은 명료한 '경계선(borderline)' 상태이기 때문입니다. 혈관 조영술은 덜 침습적이며, CT에서 확인된 활동성 조영제 유출(active contrast extravasation, blush) 부위를 정확히 찾아 색전 물질로 막아 출혈을 멈출 수 있습니다. 이는 개복 수술에 비해 환자 부담이 적고, 간 실질을 보존할 수 있는 장점이 있습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 40세 남성, 간 3등급 열상으로 NOM 중. 입원 12시간 후 혈압 90/60 mmHg, Hb 10 → 7.0 g/dL로 악화. 의식 명료. CT 재촬영상 활동성 출혈 확인.진단적 접근: NOM 실패를 확인한 순간, 'Watchful waiting'은 더 이상 옵션이 아닙니다. 혈역학적 모니터링과 동시에 혈관 중재 시술(Angioembolization)을 위한 혈관 조영실로의 이송 준비가 최우선입니다.치료 계획: 1) 대규모 수혈 프로토콜 활성화, 2) 혈관 조영술 및 색전술 시행, 3) 시술 후에도 혈역학적 불안정 지속 시 응급 개복 수술로 전환.주의사항: 혈관 조영술은 혈역학적으로 '안정화 가능한' 환자에게 적합합니다. 혈압이 계속 떨어져 쇼크 상태가 되면, 시간을 지체하지 말고 즉시 개복 수술로 진행해야 합니다.
비수술적 보존 치료 (Non-Operative Management, NOM) — 혈역학적으로 안정된 고형 장기(간, 비장, 신장) 손상 환자에서 수술을 피하고 보존적으로 치료하는 전략. 지속적인 모니터링과 수혈이 필요하며, 특정 실패 징후가 나타나면 중재적 치료로 전환한다.
활동성 조영제 유출 (Active Contrast Extravasation, Blush) — CT 조영 증강 검사에서 혈관 밖으로 조영제가 새어나가는 모습. 이는 Pathognomonic!하게 활동성 동맥 출혈을 의미하며, NOM 실패의 강력한 예측 인자이자 혈관 조영술/색전술의 적응증이다.
혈관 조영술 및 색전술 — 혈관 내 카테터를 출혈 부위 근처의 동맥까지 진행시켜, 코일이나 젤라틴 스폰지 같은 색전 물질을 주입해 출혈 동맥을 막는 시술. 개복 수술에 비해 덜 침습적이며, 특히 간, 비장, 골반 골절 출혈에 효과적이다.