60세 남성이 간 우엽 절제술(Right hepatectomy) 중 대량 출혈이 발생하여 '프링글 조작(Pringle maneuver)'을 시행하였다. 이 조작으로 차단되지 않는 혈관은?
1고유 간동맥 (Proper hepatic artery)
2간문맥 (Portal vein)
3간 정맥 (Hepatic veins)✓ 정답
4총 담관 (Common bile duct) (차단됨)
5좌측 간동맥 (Left hepatic artery)
해설
프링글 조작(Pringle maneuver)은 간십이지장 인대(Hepatoduodenal ligament)를 겸자(clamp)하여 간으로 들어가는 혈류(Portal triad: 간동맥, 간문맥)를 차단하는 지혈법입니다. 간에서 나가는 혈류, 즉 간 정맥(Hepatic veins)은 하대정맥(IVC)으로 직접 연결되므로 이 조작으로 차단되지 않습니다.
KMLE 핵심 해설
이 문제는 간 수술 중 사용되는 핵심 지혈 술기인 프링글 조작(Pringle maneuver)의 해부학적 기전을 묻는 문제입니다.
진단 및 기전:프링글 조작은 간십이지장 인대(Hepatoduodenal ligament)를 겸자로 잠가 간으로 들어가는 혈류를 차단하는 방법입니다. 이 인대 안에는 간으로 혈액을 공급하는 고유 간동맥(Proper hepatic artery)과 간문맥(Portal vein), 그리고 총 담관(Common bile duct)이 함께 다니며, 이 세 구조물을 합쳐 간삼각(Portal triad)이라고 합니다. 따라서 이 조작은 간삼각의 혈관을 모두 차단합니다.
정답 근거: 핵심! 간에서 나가는 혈류는 간 정맥(Hepatic veins)을 통해 바로 하대정맥(Inferior Vena Cava)으로 배출됩니다. 간 정맥은 간십이지장 인대가 아닌 간 실질 뒤쪽을 지나 하대정맥으로 연결되므로, 프링글 조작으로는 차단할 수 없습니다. 이 때문에 간 정맥 손상 시 출혈은 매우 위험하며 별도의 조치가 필요합니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 60세 남성, 간세포암(Hepatocellular carcinoma)으로 간 우엽 절제술 중입니다. 종양 박리가 어려워지고 갑자기 수술 창구에서 활발한 동맥성 출혈이 관찰됩니다.
수술적 접근:
1. 응급 조치: 주수술자가 즉시 간십이지장 인대를 손가락으로 잡거나 무혈관 겸자(vascular clamp)로 프링글 조작(Pringle maneuver)을 시행합니다. 이로써 간으로 들어가는 혈류(간동맥, 간문맥)가 차단되어 출혈이 현저히 감소합니다.
2. 한계 인식: 출혈이 완전히 멈추지 않는다면, 간 정맥(Hepatic veins)이나 하대정맥 손상을 의심해야 합니다. 이 경우 추가적인 노출과 하대정맥 차단 등의 고급 술기가 필요할 수 있습니다.
3. 차단 시간: 프링글 조작은 간의 허혈을 유발합니다. 일반적으로 15-20분 간격으로 차단을 풀어주는 간헐적 프링글 조작(Intermittent Pringle maneuver)을 시행하여 간 손상을 최소화합니다.
레지던트 선배의 팁
"간 수술 문제에서 '프링글 조작'이 나오면 무조건 '들어가는 혈관(동맥, 문맥) 차단'이고 '나가는 혈관(간정맥)은 안 된다'고 외우세요. 간 정맥은 하대정맥과 직결되어 있어 수술 중 손상 시 공기 색전증(Air embolism)의 위험이 매우 커서 각별히 조심해야 합니다. 간 정맥=하대정맥=차단 안 됨, 이 삼각 관계를 기억하세요!"
핵심 개념
프링글 조작 (Pringle maneuver) — 간십이지장 인대(Hepatoduodenal ligament)를 겸자로 잠가 간으로 들어가는 혈류(간동맥, 간문맥)를 차단하는 간 수술 중 지혈 술기.
간삼각 (Portal triad / Hepatic pedicle) — 간십이지장 인대 내를 함께 주행하는 세 구조물, 즉 간문맥(Portal vein), 고유 간동맥(Proper hepatic artery), 총 담관(Common bile duct)을 통칭하는 용어.
간 정맥 (Hepatic veins) — 간에서 정맥혈을 모아 하대정맥(Inferior Vena Cava)으로 직접 배출하는 혈관. 우간정맥, 중간정맥, 좌간정맥으로 나뉘며, 프링글 조작으로 차단되지 않음.
간십이지장 인대 (Hepatoduodenal ligament) — 간문(Hilus of liver)과 십이지장 상부를 연결하는 소망(lesser omentum)의 자유 연장부. 간삼각(문맥, 동맥, 담관)이 이 인대 내를 통과함.
간헐적 프링글 조작 (Intermittent Pringle maneuver) — 프링글 조작을 15-20분간 시행한 후 5분간 풀어주는 것을 반복하는 방법. 지속적 차단으로 인한 간 허혈 손상을 예방하기 위해 사용됨.