55세 남성이 1.5cm 크기의 조기 위암(분화형, 궤양 없음, T1a)으로 내시경 점막하 박리술(ESD)을 받았다. 최종 병리 검사 결과 '점막하층(Submucosa) 1200μm(SM2) 침범' 및 '림프혈관 침범 양성(LVI+)'으로 보고되었다. 다음 조치로 가장 적절한 것은?
ESD의 근치적 절제(Curative resection) 기준을 벗어났습니다. 점막하층을 1200μm(SM1 500μm 초과) 침범하고 림프혈관 침범(LVI+)이 있는 경우, 림프절 전이 위험이 20% 이상으로 매우 높으므로, 내시경 치료만으로는 불충분하며 반드시 추가적인 근치적 위절제술 및 D2 림프절 절제술이 필요합니다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 내시경 점막하 박리술(ESD) 후, 비근치적 절제(Non-curative resection)로 판정된 조기 위암입니다. 핵심! 비근치적 절제의 기준은 크게 3가지입니다: ① 점막하층(SM) 깊이 침범 (일반적으로 SM2, 즉 500μm 초과), ② 림프혈관 침범(LVI+), ③ 수직 절제면 양성(Vertical margin positive). 이 환자는 SM2(1200μm) 침범과 LVI 양성이라는 두 가지 위험 인자를 모두 가지고 있어 림프절 전이 위험이 20% 이상으로 매우 높습니다. 따라서 내시경 치료만으로는 불충분하며, 잔존 림프절 전이를 제거하기 위한 추가적인 근치적 위절제술 및 D2 림프절 절제술이 필수적입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 55세 남성, 조기 위암 ESD 후. 병리: 분화형, 궤양 없음, T1a(점막암)였으나 최종 보고서에서 점막하층 1200μm(SM2) 침범 및 림프혈관 침범(LVI) 양성 확인.진단적 접근: ESD 후 병리 보고서는 '최종 판정'입니다. 영상 검사(CT)보다 병리 소견이 림프절 전이 위험을 평가하는 데 더 정확합니다. 이 경우, 추가 영상 검사에서 림프절 전이가 보이지 않아도 술식이 필요합니다.치료 계획:근치적 위절제술 (Radical gastrectomy) + D2 림프절 청소술을 시행합니다. 수술 범위는 종양의 위치에 따라 결정됩니다(원위부 위암: 위아전절제술, 근위부: 전위절제술).주의사항: 수술 후에도 정기적인 추적 관찰이 필요합니다. 또한, 이 환자는 H. pylori 감염 여부를 확인하고, 양성이면 제균 치료를 시행하여 위점막의 만성 염증을 제거하고 잔여 위점막의 이차 암 발생 위험을 낮춰야 합니다. 다만, 제균 치료는 수술 후 보조적 관리이며, 현재의 비근치적 절제 상태를 해결하는 1차 치료는 아닙니다.