69세 남자가 2개월 전부터 지속되는 상복부 불편감과 식사 후 조기 포만감을 주소로 내원하였다. 최근 3개월 동안 체중이 6kg 감소하였다. 활력징후는 안정적이며 복부 진찰에서 압통이나 종괴는 만져지지 않는다. 위내시경 검사에서 위 전정부(antrum)에 불규칙한 궤양성 병변이 관찰되었고 조직 검사에서 선암(adenocarcinoma)으로 확인되었다. 복부 전산화단층촬영에서 간 전이나 복막 전이는 관찰되지 않았으며, 원격 전이를 시사하는 소견은 없다. 이 환자에서 가장 적절한 치료는
1내시경적 점막하 박리술
2항암 화학요법 단독
3전체위절제술
4원위부 위절제술✓ 정답
5고식적 위공장 문합술
해설
전정부에 발생한 원격 전이 없는 위암에서는 병변 위치에 따른 근치적 위절제술이 원칙입니다.
Case Analysis
69세 남성 환자입니다. 주요 증상은 2개월간의 상복부 불편감, 식후 조기 포만감(early satiety), 그리고 3개월간 6kg의 의도하지 않은 체중 감소입니다. 이는 상부 위장관 증상과 함께 전신적인 악액질(cachexia)을 시사하는 매우 중요한 단서입니다. 활력징후가 안정적이고 복부 진찰에서 특이 소견이 없다는 점은 급성 복증(acute abdomen)이나 진행된 복막 전이(peritoneal seeding)를 배제시킵니다. 결정적인 진단은 위내시경(Esophagogastroduodenoscopy, EGD)과 조직 검사(biopsy)를 통해 이루어졌습니다. 위 전정부(gastric antrum)에 발견된 불규칙한 궤양성 병변은 전형적인 위암(gastric cancer)의 내시경 소견이며, 조직 검사에서 선암(adenocarcinoma)이 확인되었습니다. 복부 CT는 병기 결정(staging)에 필수적인 검사로, 이 경우 간이나 복막 전이가 없고 원격 전이(distant metastasis)도 없는 것으로 보입니다. 이는 암이 국소적으로만 존재하는 국소성 위암(localized gastric cancer)에 해당합니다. 교과서(Harrison's Principles of Internal Medicine, Sabiston Textbook of Surgery)에 따르면, 전이 없는 국소성 위암의 표준 치료는 근치적 수술(radical surgery)입니다. 수술 범위는 종양의 위치에 따라 결정되며, 전정부에 위치한 암은 원위부 위절제술(distal gastrectomy)의 적응증입니다.
Prof's Note
위암 수술의 기본 원칙은 '충분한 절제 거리'와 '림프절 청소술(D2 lymphadenectomy)'입니다. 전정부 암은 위유문부(pylorus)에서 2cm 이상 떨어진 부위에 위치하므로, 원위부 위절제술로 충분한 근치적 절제(R0 resection)가 가능합니다. 전체위절제술은 심장(cardia)이나 위체부(body)에 위치한 암, 또는 전정부 암이라도 광범위한 점막하 침윤(submucosal invasion)이 있는 경우에 고려됩니다. 수술 전 정확한 병기 결정을 위한 복부 CT와 흉부 CT는 필수입니다.
Management
이 환자에게 가장 적절한 치료는 원위부 위절제술(Distal Gastrectomy)입니다. 이는 위의 원위부(약 2/3)를 절제하고 위십이지장 문합(gastroduodenostomy, Billroth I) 또는 위공장 문합(gastrojejunostomy, Billroth II)을 시행하는 수술입니다. 반드시 동반되어야 하는 것은 D2 림프절 청소술(D2 lymphadenectomy)로, 위 주변의 제1군 및 제2군 림프절을 포함하여 청소합니다. 수술 후 보조 치료(adjuvant therapy)는 최종 병리 결과에 따라 결정되며, 일반적으로 병기 II/III인 경우 S-1(tegafur/gimeracil/oteracil) 경구 약제를 1년간 투여하거나 카페시타빈(capecitabine) + 옥살리플라틴(oxaliplatin) (XELOX) 요법을 고려합니다.
Critical Warning진단 후 수술 전 반드시 전이 유무를 확인해야 합니다. 복부 CT만으로는 작은 복막 전이(peritoneal seeding)나 원격 림프절 전이를 놓칠 수 있습니다. 필요시 진단적 복강경(diagnostic laparoscopy)을 고려해야 합니다. 또한, 위암 수술은 반드시 충분한 절제 거리(margin)를 확보해야 합니다. 종양으로부터 최소 5cm 이상의 근위부 절제 거리가 권장되며, 이는 국소 재발을 방지하는 핵심입니다. 내시경적 점막하 박리술(ESD)은 매우 조기 위암(early gastric cancer)에만 국한된 시술임을 명심하세요.
조기 포만감 — 조기 포만감(Early Satiety)은 적은 양의 음식을 먹었을 때 빠르게 포만감을 느끼는 증상입니다. 위암에서 위벽의 신축성 감소, 위 배출 장애(gastric outlet obstruction), 또는 위 운동성 장애에 의해 발생할 수 있는 중요한 증상입니다.
위 전정부 — 위 전정부(Gastric Antrum)는 위의 원위부(distal part)에 위치하며, 유문(pylorus) 바로 근처의 영역입니다. 위암의 가장 호발 부위 중 하나이며, 이 부위의 암은 원위부 위절제술의 주요 적응증이 됩니다.
선암 — 선암(Adenocarcinoma)은 선세포(glandular cell)에서 기원하는 악성 종양입니다. 위암의 90% 이상을 차지하는 가장 흔한 조직학적 유형입니다. 헬리코박터 파일로리 감염, 염증, 위축성 위염 등이 주요 위험 인자입니다.
D2 림프절 청소술 — D2 림프절 청소술(D2 Lymphadenectomy)은 위암 근치 수술의 표준입니다. 위 주변의 제1군 림프절(perigastric nodes)과 함께 위 좌위동맥(left gastric artery), 간총동맥(common hepatic artery), 비동맥(splenic artery), 간문맥(hepatic portal vein) 주변의 제2군 림프절을 포함하여 청소합니다. 이는 재발률을 낮추고 생존율을 향상시키는 데 필수적입니다.
근치적 수술 — 근치적 수술(Radical Surgery)은 종양을 완전히 제거하고 주변 림프절까지 청소하여 치료적 완치(therapeutic cure)를 목표로 하는 수술입니다. 위암에서는 종양의 위치에 따른 적절한 위 절제 범위와 필수적인 D2 림프절 청소술을 포함합니다.