60세 남자가 3개월 전부터 진행하는 체중 감소와 식욕 부진으로 내원하였다. 최근 복부 팽만이 점점 심해졌고, 배꼽 주위에 단단한 종괴가 만져진다고 호소하였다. 상부 위장관 내시경 검사에서 위체부에 궤양 침윤성 병변이 관찰되어 조직 검사를 시행하였다. 병리 조직 검사 결과는 선암(adenocarcinoma)이었다. 복부 진찰에서 복부 팽만과 이동성 둔탁음이 관찰되었으며, 배꼽 부위에 단단한 결절이 촉지되었다. 이 환자의 치료로 가장 적절한 것은?
1위 절제술 및 림프절 곽청술
2내시경적 점막하 박리술
3항암 화학요법✓ 정답
4위공장 문합술
5경과 관찰
해설
악성 복수와 Sister Mary Joseph 결절은 위암의 원격 전이를 시사하므로 항암 화학요법이 표준 치료입니다.
Case Analysis
60세 남성의 주된 문제는 진행성 체중 감소, 식욕 부진, 복부 팽만입니다. 핵심 소견은 상부 위장관 내시경에서 발견된 위체부의 궤양 침윤성 병변과 그에 대한 조직 검사 결과 선암(Adenocarcinoma)입니다. 이는 위암(Gastric Cancer)을 확진합니다. 진찰 소견에서 복부 팽만과 이동성 둔탁음은 악성 복수(Malignant Ascites)를 강력히 시사하며, 배꼽 부위의 단단한 결절은 Sister Mary Joseph 결절로, 복막 전이의 징후입니다. AJCC/American Joint Committee on Cancer 분류에 따르면, 원격 전이(복막, 배꼽)가 확인된 경우는 Stage IV에 해당합니다. 근치적 수술(위 절제술)의 적응증은 국소 진행암(Stage I-III)이며, 원격 전이가 있는 Stage IV 암은 수술로 완치를 기대하기 어렵습니다. 따라서 치료 목표는 완치(Cure)가 아닌 증상 완화 및 생존 기간 연장을 위한 전신 항암 화학요법(Systemic Chemotherapy)이 표준입니다.
Prof's Note
위암의 병기 결정과 치료 전략 수립은 TNM 분류에 기반합니다. "T"는 종양의 침윤 깊이, "N"은 림프절 전이, "M"은 원격 전이를 의미합니다. 이 증례에서 악성 복수와 Sister Mary Joseph 결절은 명백한 "M1" 소견으로, 이 단 하나만으로도 병기가 Stage IV로 결정되며 치료 패러다임이 완전히 바뀝니다. 전이성 위암에서 수술은 출혈, 폐쇄, 천공과 같은 응급 합병증을 해결하기 위한 고식적 목적으로만 고려됩니다.
Management
전이성(Stage IV) 위암의 1차 치료는 전신 항암 화학요법입니다. 표준 1차 요법으로는 플루오로피리미딘 계열(5-FU 또는 카페시타빈)과 백금제(시스플라틴 또는 옥살리플라틴)를 병용하는 XP (카페시타빈 + 시스플라틴) 또는 FP (5-FU + 시스플라틴) 요법이 널리 사용됩니다. HER2 양성인 경우 트라스투주맙(허셉틴)을 추가합니다. 치료 목표는 종양의 축소를 통한 증상(복수, 통증) 완화와 생존 기간 연장이며, 반응 평가는 정기적인 영상 검사(CT)로 시행합니다.
Critical Warning
전이성 위암에서 근치적 목적의 위 절제술은 절대 금기입니다. 불필요한 수술은 환자의 전신 상태를 악화시키고, 항암제 투여를 지연시켜 예후를 더욱 나쁘게 할 뿐입니다. 또한, 악성 복수가 동반된 환자에서 스테로이드의 무분별한 사용은 심각한 감염의 위험을 높이므로 주의해야 합니다. 복수로 인한 호흡곤란이 심한 경우, 고식적 목적의 복수 천천을 고려할 수 있습니다.
Sister Mary Joseph 결절 — Sister Mary Joseph 결절은 배꼽 부위의 경결성 종괴로, 복강 내 악성 종양(특히 위암, 난소암, 췌장암, 대장암)의 림프관계 또는 직접 침윤을 통한 복막 전이를 의미하는 징후입니다. 매우 불량한 예후를 시사하는 소견입니다.
이동성 둔탁음(Shifting Dullness) — 복부 진찰 시 환자를 옆으로 돌려 눕힐 때 둔탁음(Dullness)의 위치가 변하는 소견입니다. 이는 복강 내에 자유 액체(Free Fluid)가 있음을 나타내는 전형적인 징후로, 이 증례에서는 악성 복수(Malignant Ascites)를 시사합니다.
선암 — 선암은 선세포(Glandular Cell) 기원의 악성 상피 종양으로, 위암의 가장 흔한 조직학적 유형(90% 이상)입니다. 장형(Intestinal type)과 미만형(Diffuse type)으로 분류되며, 예후와 치료 반응에 차이가 있을 수 있습니다.
악성 복수(Malignant Ascites) — 악성 종양에 의해 유발된 복수로, 복막에 암세포가 전이되어 발생하는 경우가 대부분입니다. 원인은 복막의 림프관 폐쇄, 혈관 투과성 증가, 종양의 직접적인 액체 분비 등입니다. 진행성 복부 암의 흔한 합병증이며, 예후가 좋지 않음을 의미합니다.
전신 항암 화학요법(Systemic Chemotherapy) — 약물을 정맥 또는 경구로 투여하여 혈류를 통해 전신에 퍼져 있는 암세포를 공격하는 치료법입니다. 원격 전이가 있는 전이성 암(Stage IV)의 표준 치료로, 완치보다는 종양 축소, 증상 완화, 생존 기간 연장을 목표로 합니다.