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소화성궤양의 치료는 내과적 접근이 먼저이며 외과는 합병증을 맡는다.
십이지장궤양은 발견하면 신속요소분해효소검사로 헬리코박터와의 연관성을 확인한다.
위궤양은 암이 동반될 수 있으므로 먼저 조직검사를 해서 악성을 배제한다.
이 한 줄의 차이가 두 궤양을 가르는 출발점이다.
| 구분 | 십이지장궤양 | 위궤양 |
|---|---|---|
| 호발 부위 | 제1부(구부) 95% | 전정부 60%, 소만 25% |
| 산 분비 | 기저·야간 모두 증가 | 정상 또는 감소 |
| 혈청 가스트린 | 정상 | 증가 |
| 위배출 시간 | 빠름 | 지연 |
| 첫 조치 | 신속요소분해효소검사 | 조직검사로 악성 배제 |
위궤양은 치료 8주에서 12주 뒤에 추적 내시경이 필요하다.
📌 실전 체크 포인트!
내과 치료에 실패하거나 천공, 폐쇄, 출혈이 생기면 수술의 적응이 된다.
내과 치료 실패는 헬리코박터 제균이 불가능하거나 비스테로이드소염제를 끊을 수 없는 환자에서만 선택적으로 수술한다.
수술 전에 만성 췌장염이나 졸링거엘리슨증후군에 대한 검사가 필요하다.
술식은 미주신경절단술에 필요하면 날문방절제술을 더한다.
천공은 십이지장궤양 수술의 가장 많은 적응증이다.
90퍼센트가 제1부 앞벽에 생기고 70~80퍼센트에서 선 자세 복부 X선에 유리가스가 보인다.
1센티미터 미만이면 일차봉합술, 3센티미터를 넘으면 패치봉합술을 한다.
출혈은 내시경 지혈과 양성자펌프억제제가 우선이지만 5~10퍼센트에서 계속되면 수술한다.
출혈 부위는 위십이지장동맥일 확률이 높으므로 십이지장을 열고 혈관을 덧꿰맨다.
이때 세로로 열고 가로로 닫아 좁아지는 것을 피한다.
폐쇄가 생기면 악성을 먼저 배제한다.
급성 폐쇄는 염증과 부종 때문이라 내시경 풍선확장술과 제균치료로 좋아진다.
만성 폐쇄는 섬유성 반흔 때문이라 날문방절제술에 미주신경절단술을 더하는 수술이 필요하다.
체간미주신경절단술은 미주신경 줄기를 통째로 자르며 위산분비가 50퍼센트 줄어든다.
위 배출을 돕는 술식을 함께 해야 하며 하이네케미쿨리츠 날문성형술이 대표다.
사망률과 합병증이 낮고 재발률도 10퍼센트로 낮아 혈역학적으로 불안정한 출혈 환자에 적합하다.
고도선택 미주신경절단술은 위 몸통과 바닥의 산분비만 선택적으로 줄인다.
범위가 가장 좁아 합병증은 드물지만 재발을 잘 한다.
📌 실전 체크 포인트!
양성 위궤양은 위치에 따라 1형에서 5형으로 나눈다.
1형은 산이 낮거나 정상이며 날문방절제술을 한다.
2형과 3형은 산이 많으므로 날문방절제술이나 원위위절제술에 체간미주신경절단술을 더한다.
이때 고도선택 미주신경절단술은 효과가 떨어져 권하지 않는다.
4형은 산이 정상이며 위절제 없이 궤양만 도려내는 것이 가장 선호되지만 대개 불가능해 수술이 까다롭다.
5형은 위 어느 부위에나 생기며 비스테로이드소염제가 원인이고 산은 정상이다.
1형 위궤양이 천공했고 환자가 안정적이면 원위위절제술에 빌로트1형 문합을 한다.
불안정하면 패치봉합술을 하면서 조직검사를 함께 한다.
그 밖의 유형은 패치봉합술을 하고 2형과 3형에서는 체간미주신경절단술과 날문성형술을 더하기도 한다.
출혈은 먼저 내시경으로 지혈과 생검을 시도한다.
수술로 가면 출혈하는 궤양 병변을 포함하는 위절제술을 하며 원칙은 정규수술과 같다.
📌 실전 체크 포인트!
갑작스러운 극심한 명치 통증으로 시작해 복부 전체로 퍼진다.
신체검진에서 복벽 근육이 굳고 압통과 반발통이 있다.
간 부위를 두드렸을 때 정상적인 둔탁음이 사라지는데 유리가스 때문이다.
선 자세 X선에서 횡격막 아래 유리가스를 보는 것이 진단의 선택이며 75퍼센트에서 양성이다.
복부 전산화단층촬영은 95퍼센트 이상에서 확진하고 천공 위치까지 알려준다.
내과 치료로 코위흡인, 수액 공급과 전해질 교정, 항생제를 쓴다.
십이지장은 일차봉합술이나 패치봉합술을 하고 미주신경절단술을 더하기도 한다.
위는 쐐기절제술이나 원위위절제술을 하며 1형이고 안정적이면 빌로트1형 문합을 한다.
활력징후가 불안정하면 조직검사를 곁들인 패치봉합술로 짧게 끝낸다.
📌 실전 체크 포인트!
남자가 두 배 많고 60세에 정점을 이루며 흡연, 가족력, A형 혈액형이 위험인자다.
전암 상태로는 악성빈혈, 샘종성 용종, 만성 위축성 위염, 만성 헬리코박터 위염이 있다.
장상피화생, 메네트리에병, 이전 위절제술, 말토마도 여기에 든다.
위궤양은 전암 상태가 아니라는 점이 자주 물어진다.
조기위암은 림프절 전이와 무관하게 점막과 점막밑층에 국한된 암이다.
5~20퍼센트에서 림프절 전이가 있고 원위부에 호발하며 2c형이 가장 흔하다.
진행위암은 고유근층 이상을 침범한 것이며 보르만 분류에서 3형이 가장 흔하다.
4형은 미만성으로 퍼지는 가죽위이며 예후가 아주 나쁘다.
위암은 증상이 없거나 비특이적인 경우가 많고 4기에서도 10퍼센트는 증상이 없다.
초기에는 상복부 불쾌감과 팽만감, 소화불량이 나타난다.
후기에는 폐쇄로 인한 구토, 토혈과 혈변, 삼킴곤란, 복부 종괴가 생긴다.
원격전이를 뜻하는 징후가 보이면 수술이 불가능하다.
왼쪽 빗장위오목의 비르효결절, 배꼽 주위의 시스터메리조지프결절이 대표다.
직장 앞쪽의 블러머선반, 난소로 퍼진 크루켄버그종양, 왼쪽 겨드랑이의 아일랜드결절도 같다.
위내시경을 1~2년마다 선별검사로 권하며 조직검사가 진단에 필수다.
위내시경초음파는 침습 깊이와 주변 림프절 확대를 보아 내시경점막절제술의 적용 가능성을 정한다.
전산화단층촬영은 원격전이와 주변 장기 침범을 본다.
그래서 최근 진단의 축은 위내시경초음파와 전산화단층촬영을 함께 쓰는 것이다.
혈청 종양표지자는 선별검사로는 유용성이 떨어지고 수술 후 재발의 지표로 쓴다.
수술이 유일한 근치적 치료법이며 암이 남지 않도록 완전 절제하는 것이 원칙이다.
원위 3분의 1인 전정부에 있으면 대개 원위위절제술을 한다.
중간 3분의 1인 몸통에 있으면 대부분 전체위절제술이 필요하다.
근위 3분의 1인 바닥과 들문에 있으면 전체위절제술에 루앙와이 재건을 한다.
빌로트1형은 위와 십이지장을 곧바로 잇고, 빌로트2형은 아래쪽 공장을 끌어올려 붙인다.
루앙와이는 전체위절제 후 공장을 끌어올려 잇고 들창자각을 아래에서 옆으로 이어 와이자를 만든다.
십이지장은 후복막장기라 끌어올릴 수 없어 공장을 쓴다.
내시경점막절제술은 완전 절제가 가능하고 점막에 국한되며 림프절과 원격전이가 없고 분화가 좋을 때 한다.
조기위암 2a형은 2센티미터 미만, 2c형은 1센티미터 미만이 기준이다.
시술 뒤에는 반드시 헬리코박터 제균치료를 한다.
위출구폐쇄 같은 고식적 상황에서는 내시경 스텐트를 우선 시도한다.
다만 스텐트는 장기 효과가 떨어져 원격전이가 없고 종양이 크지 않아 생존이 길 것으로 보이면 위공장연결술을 한다.
📌 실전 체크 포인트!
위내시경에서 점막 손상 없이 볼록 튀어나온 단단한 점막밑 종양으로 보인다.
위내시경초음파에서 위벽 3번째 층인 근육층에서 기원한 경계 좋은 종양으로 나온다.
조직에서 길쭉한 핵과 호산성 세포질을 가진 방추세포가 특징적이다.
표지자에서 시키트가 강양성인 것이 다른 종양과 가르는 지점이다.
평활근종은 데스민, 신경집종은 에스백이 양성이다.
수술의 원칙은 절제연 음성의 쐐기절제술이며 종양 주위 위벽을 2~3센티미터 포함한다.
2센티미터에서 5센티미터 사이면 복강경 쐐기절제술을 한다.
5센티미터를 넘으면 원위위절제술이나 전체위절제술 등 여러 술식이 가능하다.
림프절절제술은 필요하지 않다.
복합항암화학요법에는 듣지 않지만 절반에서 이마티닙이 효과를 낸다.
📌 실전 체크 포인트!
위의 일부가 절제되어 정상 날문조임근 기전이 사라진 뒤 음식 섭취에 따라 생기며 빌로트2형에서 흔하다.
조기형은 식후 20~30분 이내에 온다.
삼투압이 높은 음식이 소장으로 빨리 넘어가 세포바깥액이 장 안으로 이동해 저혈량이 생긴다.
그래서 오심과 구토, 상복부 충만감, 쥐어짜는 복통과 함께 심계항진, 빈맥, 식은땀, 현기증 같은 혈관운동 증상이 나온다.
만기형은 식후 2~3시간 뒤에 오며 비교적 드물다.
고농도 탄수화물이 빨리 넘어가 혈당이 급히 올랐다가 인슐린이 과다 분비되어 저혈당이 온다.
그래서 어지럼, 혼돈, 가벼운 두통 같은 저혈당 증상이 나온다.
치료는 소량씩 자주 먹고 물과 음식을 따로 섭취하며 단백질과 지방이 풍부한 음식을 택하는 것이다.
만기형에서는 탄수화물을 줄이고 아카보스를 쓴다.
들창자각증후군은 빌로트2형에서 들창자각이 유착이나 꼬임으로 부분 폐쇄되어 생긴다.
췌장과 간담도 분비물이 고여 팽창하고 쥐어짜는 통증이 오다가 담즙성 구토를 하면 증상이 풀린다.
기능이 아니라 기계적인 문제이므로 수술이 필요하다.
알칼리역류위염은 식후 명치 통증에 담즙 역류의 증거와 위염 소견이 겹치는 세 가지가 특징이다.
통증이 계속 타는 듯하고 식사로 심해지며 구토를 해도 풀리지 않는다.
구토 후 좋아지면 들창자각증후군, 그대로면 알칼리역류위염이다.
대사 합병증으로 철결핍빈혈이 30퍼센트 이상, 거대적혈모구빈혈이 아전위절제술의 절반 이상에서 생긴다.
거대적혈모구빈혈은 내인자 부족으로 코발라민 흡수가 안 되어 생기며 코발라민을 보충한다.
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