KMLE 핵심 해설
이 환자는 대량 토혈로 내원하여 내시경에서 Dieulafoy's lesion이 확인되었고, 내시경적 지혈에 실패한 상황입니다. 핵심! Dieulafoy's lesion은 위 점막하층에 위치한 비정상적으로 굵은 동맥이 점막을 뚫고 돌출되어 출혈하는 질환으로, Pathognomonic! 특징은 "궤양 없이 돌출된 혈관"에서의 출혈입니다. 병변 자체는 국소적이므로, 수술적 치료의 원칙은 출혈 부위의 국소 절제 또는 결찰입니다. 따라서 광범위한 위 절제술은 필요하지 않으며, 쐐기 절제술(Wedge resection)이나 봉합 결찰술(Suture ligation)이 가장 적절한 수술적 치료법입니다.
핵심 알고리즘
1. 대량 상부 위장관 출혈 → 응급 내시경 시행.
2. 내시경에서 Dieulafoy's lesion 확인 → 내시경적 지혈술(클립, 열응고, 주사요법) 시도.
3. 내시경적 지혈 실패 또는 재출혈 → 수술적 치료로 진행.
4. 수술 원칙: 출혈 부위의 국소적 처리 (쐐기 절제술 또는 봉합 결찰술).
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 40세 남성, 궤양 병력 없음. 갑작스러운 대량 토혈로 내원. 활력 징후 불안정 가능성 높음(빈맥, 저혈압). 응급 내시경에서 위 기저부 소만곡에 궤양 없이 돌출된 혈관(Dielafoy's lesion) 확인.진단적 접근: 1) 활력 징후 평가 및 대량 수액/수혈로 혈역학적 안정화 → 2) 응급 상부 위장관 내시경 (진단 및 동시 치료 목적).치료 계획: 1차: 내시경적 지혈. 실패 시: 수술적 치료(쐐기 절제술/봉합 결찰술). 만약 수술 중 병변을 찾기 어렵다면, 위절개를 통해 내시경을 다시 시행하는 것도 방법입니다.주의사항: Dieulafoy's lesion은 재출혈 위험이 높으므로, 내시경 지혈 후에도 철저한 경과 관찰이 필요합니다. 수술 시에는 반드시 정확한 출혈 부위를 확인하고 결찰해야 합니다.
레지던트 선배의 팁
"Dieulafoy's lesion은 '궤양 없는 출혈'이 포인트예요. 내시경으로 클립 잘 걸면 금방 끝나지만, 실패하면 수술 가야 해요. 수술은 위를 다 자르는 게 아니라, 출혈하는 그 작은 부분만 떼어내거나 묶는 거라는 걸 기억하세요!"