KMLE 핵심 해설
이 환자는
위전절제술(Total gastrectomy) 후 5년이 지나
거대적아구성 빈혈(Megaloblastic anemia)이 발생했습니다. 핵심! 거대적아구성 빈혈의 가장 흔한 두 원인은
비타민 B12 결핍과
엽산(Folate) 결핍입니다. 이 중에서 위전절제술과 직접적으로 연관되는 것은
비타민 B12 결핍입니다. 왜냐하면 비타민 B12의 흡수에 필수적인
내인자(Intrinsic Factor, IF)는 위의 벽세포(Parietal cell)에서 분비되기 때문이죠. 위를 완전히 절제하면 내인자 분비가 영구적으로 중단되어, 비타민 B12 흡수가 불가능해집니다. 비타민 B12는 간에 충분한 저장량이 있어(약 3-5년 분), 수술 직후가 아닌
수년 후에 결핍 증상이 나타나는 것이 특징입니다.
핵심 알고리즘
위전절제술 → 벽세포(Parietal cell) 소실 → 내인자(IF) 분비 중단 → 비타민 B12 흡수 불가(회장 말단) → 간 저장량 고갈(약 3-5년) → 비타민 B12 결핍 → DNA 합성 장애 → 거대적아구성 빈혈 발생.
감별 진단 table
| 원인 | 주요 특징 | 이 환자와의 관련성 |
|---|
| 비타민 B12 결핍 | 내인자 결핍(악성빈혈, 위절제술), 신경학적 증상(말초신경병증, 척수후측삭증후군) 동반 | 정답. 위전절제술로 인한 내인자 결핍이 명확한 원인. |
| 엽산 결핍 | 식이 부족(녹색채소 섭취 부족), 알코올 중독, 임신, 약물(메토트렉세이트) 등. 신경학적 증상 없음. | 위절제술과 직접적 연관성 낮음. 흡수 부위는 공장 상부. |
| 철분 결핍 | 소구성 저색소성 빈혈(MCV 감소). 만성 출혈, 흡수 장애(위절제술 후에도 발생 가능). | 이 환자의 MCV는 증가(110 fL)하여 배제. |
약물 포인트
비타민 B12 (코발라민): 위전절제술 후 발생한 결핍은 경구 보충이 효과적이지 않습니다(내인자 부재). 따라서
근육 주사가 표준 치료입니다. 초기에는 매일/격일 주사 후, 유지 요법으로 1-3개월에 한 번 주사합니다.
KMLE 족보 암기법
Pathognomonic! "위를 뗐다 → 내인자 없다 → B12 못 먹는다 → 3~5년 뒤 빈혈 난다"로 연결해서 기억하세요. "거대적아구 = B12 or 엽산"은 기본, 여기서
수술력이 B12를 가리키는 결정적 단서입니다.
최신 가이드라인 변화
과거에는 악성빈혈(위축성 위염)이나 위절제술 후 B12 결핍에 대해 평생 근육 주사만이 옵션이었으나, 현재는 고용량 경구 B12(1-2 mg/일)도 효과가 입증되어 일부 환자에게 대체 요법으로 고려될 수 있습니다. 그러나 KMLE에서는 여전히 전통적인
근육 주사를 정답으로 출제하는 경향이 강합니다.