진행성 위암(AGC) 환자에서 수술 전 CT에서 명백한 원격 전이(M1)가 관찰되지 않았으나, 복막 전이(peritoneal metastasis)가 강력히 의심될 때(예: Borrmann IV형, 다량의 복수) 수술 전 확진을 위해 가장 유용한 검사는?

CT로 발견하기 어려운 작은 복막 전이(P1)나 복수 세포 검사(P1c)를 확인하는 가장 정확한 방법은 진단적 복강경(Staging laparoscopy)입니다. 복막 전이가 확진되면 근치적 수술이 아닌 고식적 항암 치료가 원칙입니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 위암(Gastric Cancer)의 병기 결정(Staging)과 치료 방침 설정에 있어 감별 포인트!가 되는 중요한 검사 선택을 묻고 있습니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 진행성 위암(AGC)이며, Borrmann IV형(미만성 침윤형)이나 다량의 복수 등 Pathognomonic!으로 복막 전이(Peritoneal metastasis)가 강력히 의심되는 상황입니다. CT는 원격 전이(M1)는 보이지 않지만, 미세한 복막 전이는 검출하기 어렵습니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 복막 전이는 진행성 위암, 특히 Borrmann IV형에서 흔히 발생하며, 병기 결정과 치료 방침(근치적 수술 vs. 고식적 치료)을 완전히 바꾸는 결정적 요소입니다. 진단적 복강경(Staging laparoscopy)은 복강 내를 직접 시각화하여 CT나 PET-CT로 발견되지 않는 작은 복막 전이(P1)를 확인하고, 복수를 채취해 세포 검사(Cytology)를 시행할 수 있는 가장 정확한 확진 방법입니다. 복막 전이가 확진되면 근치적 위절제술은 금기이며, 전신 항암 치료가 1차 치료가 됩니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): 다른 검사들은 복막 전이 확진에 있어 한계가 있습니다. PET-CT는 대사가 활발한 전이를 찾는데 유용하지만, 미세한 복막 전이 또는 점액성 종양은 잘 보이지 않을 수 있습니다. 내시경 초음파(EUS)는 국소 병기(T, N) 결정에 우수하지만, 복강 전반의 평가에는 제한적입니다. 대장 내시경은 관련이 없으며, 종양 표지자는 진단적 특이도가 낮아 확진 도구로 사용되지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 55세 남성, 상복부 불편감과 조기 포만감으로 내원. 상부 위장관 내시경에서 Borrmann IV형 위암 진단. 복부 CT상 간, 폐 등 원격 전이는 없으나, 다량의 복수가 관찰됨.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 기본 혈액 검사 및 종양 표지자(참고용). 2. 진단적 복강경 및 복수 세포 검사 (우선적 확진 검사). 3. 복막 전이 확진 시, 조직 검체를 통한 분자 표적 치료 가능성 평가(예: HER2, MSI 상태).

치료 계획 (Management Plan): 복막 전이(P1)가 확진되면, 치료 목표는 고식적(Palliative)으로 전환됩니다. 1차 치료는 전신 항암 화학 요법(Systemic chemotherapy) (예: 플루오로피리미딘 + 백금제 기반)입니다. 증상 조절을 위한 복수 천자, 영양 지원이 중요합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 복막 전이가 있는 경우 근치적 위절제술은 절대 금기입니다. 불필요한 개복술은 환자의 회복을 지연시키고 항암 치료 시작을 늦출 뿐입니다.

레지던트 선배의 팁: "Borrmann IV형이나 다량의 복수를 보이는 위암 환자를 보면, 일단 '복막 전이'를 머릿속에 떠올리세요. CT가 clean해도 속지 마시고, 치료 방향을 결정지을 수 있는 진단적 복강경을 꼭 고려해야 합니다. 이 한 검사가 환자가 큰 수술을 불필요하게 받는 것을 막아줍니다."