심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성 게실염(Diverticulitis)의 심각한 합병증인 천공(Perforation)으로 인한 분변성 복막염(Feculent peritonitis) 상태입니다. 핵심 소견은 복부 전체의 반발 압통(Generalized peritonitis), 패혈증(Sepsis), 그리고 CT상의 다량의 복강 내 공기(Free air)와 광범위한 복수입니다. 이는 Hinchey 분류상 3기(화농성 복막염) 또는 4기(분변성 복막염)에 해당하며, 응급 수술의 절대적 적응증입니다.
정답 근거: 패혈증과 복막염 징후가 있는 게실염 천공 환자에서 가장 먼저 해야 할 일은 응급 수술(Emergency surgery)입니다. 수술의 목표는 오염원(천공된 장)을 제거하고 복강을 세척하며, 안전을 위해 일차 문합보다는 하트만 수술(Hartmann's procedure)(원위부 직장 폐쇄 + 근위부 장루 조성)을 시행하는 것이 일반적입니다. 이는 염증이 심한 상태에서 무리한 일차 문합이 실패(누공)할 위험이 높기 때문입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 65세 남성, 하복부 통증과 발열로 내원. 진단: 급성 게실염. 보존적 치료(금식, 정맥 항생제) 중 갑자기 복통이 심해지고, 혈압이 떨어지며, 복부가 딱딱해지고 전반적인 압통이 생김.
진단적 접근: 1) 활력 징후 확인(패혈성 쇼크 여부), 2) 복부 CT (천공과 복막염 확인 및 Hinchey 분류), 3) 혈액 배양 및 혈액 검사.
치료 계획: 1) 즉각적인 수액 복원 및 정맥 항생제(광범위 항생제)로 패혈증 대응, 2) 응급 개복 수술 (하트만 수술이 표준), 3) 수술 후 집중 치료실(ICU) 관리.
주의사항: 이 단계에서는 경피적 배농술(PCD)이나 내시경적 시술은 효과가 없거나 위험합니다. 복막염이 국한되지 않고 전반적이기 때문입니다.
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