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급성복증은 수술적 치료가 필요할 수 있는 복강 내 질환의 증상과 징후를 묶어 부르는 말이다.
따라서 목표는 병명을 맞히는 것이 아니라 지금 수술이 필요한지를 빨리 판단하는 것이다.
복부에 있는 모든 장기가 원인이 될 수 있으므로 내과와 외과뿐 아니라 산부인과 질환까지 함께 놓고 생각한다.
진료수행시험이 도입되면서 중요성이 더 커진 단원이다.
복강 내 장기는 자르거나 찢거나 으깨거나 태워도 통증을 느끼지 않는다.
허혈, 늘어남, 팽창만이 통증을 일으킨다.
이 원리가 뒤에 나오는 모든 통증 양상의 바탕이 된다.
장이 막혀 늘어나면 간헐적으로 쥐어짜는 통증이 되고, 혈류가 끊기면 꾸준하고 극심한 통증이 된다.
📌 실전 체크 포인트!
내장통은 둔하고 위치가 분명하지 않으며 서서히 시작되고 발한, 안절부절못함, 구역이 함께 온다.
벽쪽 통증은 날카롭고 갑작스러우며 위치가 분명하다.
꾸준하고 날카로운 통증이면 십이지장궤양 천공이나 충수염 쪽이다.
요로결석 환자는 가만히 있지 못하고 계속 몸을 움직인다.
반대로 복막 염증이 있는 환자는 조용히 누워 움직이지 않으려 한다.
이 두 행동의 대비는 문항에서 그대로 단서로 쓰인다.
연관통은 교감신경 경로를 거쳐 내장의 통증을 몸 표면에서 느끼는 것이다.
급성 담낭염은 오른쪽 갈비뼈 아래에서 오른쪽 어깨와 어깨뼈로 뻗는다.
췌장염은 명치 주위 통증이 등으로 뻗는다.
요관결석은 음낭과 고환으로 뻗는다.
통증이 배꼽 주위에서 오른쪽 아랫배로 옮겨 가면 급성 충수염이다.
명치의 심하고 국한된 통증이 오른쪽 아랫배로 옮겨 가면 십이지장궤양 천공이다.
이는 새어 나온 십이지장 내용물이 중력을 따라 오른쪽 결장옆고랑으로 흘러내리기 때문이다.
수술이 필요한 환자는 복통이 먼저 생기고 몇 시간 뒤에 구토가 온다.
위장염 같은 내과 질환은 대개 구토가 먼저 오고 복통이 뒤따른다.
이 순서가 뒤집히는지가 수술과 비수술을 가르는 첫 단서다.
구토는 급성 담낭염, 급성 위염, 급성 복막염, 장폐색에서 흔하고 대장폐색에서는 드물다.
바터팽대부보다 아래가 막히면 담즙이 섞인 토물이 나온다.
물설사를 동반한 복통은 위장염을 시사한다.
장운동이 멈추고 가스도 나오지 않으면 기계적 장폐색이다.
가임기 여성에서는 월경력을 반드시 확인하고 이전 수술력도 함께 묻는다.
📌 실전 체크 포인트!
활력징후에서 발열과 빠른 맥박, 저혈압이 함께 나오면 복막염을 시사한다.
시진에서는 수술 흉터, 탈장, 종괴, 복부팽만을 본다.
압통의 위치가 맥버니점이면 충수염, 오른위배면 담낭, 왼아래배면 게실염이다.
다만 우리나라는 게실염이 오른아래배에 더 많다.
복부 전체에 압통이 퍼져 있으면 복막염이다.
배를 부드럽게 눌렀을 때 근육이 굳는 것이 방어다.
환자를 이완시키고 깊게 숨을 들이쉬게 했을 때 굳음이 풀리면 수의적 방어다.
풀리지 않으면 불수의적 방어이며 밑에 깔린 복막염을 뜻한다.
배 전체가 널빤지처럼 굳는 것은 십이지장 천공의 특징이다.
반동압통은 복막염을 의미한다.
청진에서 장음이 조용하면 마비성 장폐색, 항진되면 위장염이다.
조용하다가 간헐적으로 높은 음조의 항진음이 끼어들면 기계적 소장폐색이다.
타진에서 간 부위가 공명음으로 들리면 복강 내 유리가스를 시사한다.
| 징후 | 소견 | 시사하는 병 |
|---|---|---|
| 샤르코 | 간헐적 오른위배 통증 · 황달 · 발열 | 온담관돌 |
| 머피 | 오른위배를 누른 채 숨을 들이쉴 때 통증 | 급성 담낭염 |
| 쿠부아지에 | 황달이 있으면서 담낭이 만져짐 | 팽대부 주위 암 |
| 쿨렌 | 배꼽 주위 자색반 | 복강내출혈 |
| 그레이터너 | 옆구리 변색 | 급성 출혈성 췌장염 |
| 엉덩허리근 | 저항에 맞서 다리를 들거나 펼 때 통증 | 맹장뒤 농양을 동반한 충수염 |
| 로브싱 | 왼아래배를 누르면 맥버니점에 압통 | 급성 충수염 |
📌 실전 체크 포인트!
복강 내 염증이 있으면 백혈구가 오른다.
아밀라아제와 리파아제가 오르면 췌장염을 의심한다.
다만 아밀라아제는 십이지장궤양 천공이나 소장경색에서도 오를 수 있다.
오른위배 통증에서는 빌리루빈과 알칼리인산분해효소로 급성 간염을 본다.
가임기 여성이 복통을 호소하면 혈청이나 소변 사람융모생식샘자극호르몬을 반드시 측정한다.
단순촬영에서 십이지장궤양 천공의 75퍼센트에서 유리가스가 보인다.
담석은 10퍼센트만, 요로결석은 90퍼센트가 방사선불투과 석회화로 보인다.
이 두 숫자가 서로 반대라는 점이 자주 물어진다.
만성 췌장염에서는 특징적인 석회화가 보인다.
소장폐색에서는 여러 개의 공기액체층이 보인다.
전산화단층촬영은 급성복증 확진에 매우 정확하고 빠르다.
초음파는 빠르고 안전하며 값싸고 충수염의 초기 진단에 가장 좋다.
반면 합병증을 동반한 충수염의 진단에는 전산화단층촬영이 낫다.
단순촬영에서 유리가스가 보이지 않는데 천공이 의심되면 양쪽 옆누움 사진을 찍어 확인한다.
📌 실전 체크 포인트!
방어나 반동압통처럼 복막염의 징후가 뚜렷하면 수술한다.
국소 압통이 심해지거나 점점 커지면 수술한다.
복통이 있으면서 다른 이유로 설명되지 않는 패혈증 징후를 보이면 수술한다.
급성 장허혈이 의심되면 수술한다.
영상에서 유리가스처럼 수술 적응이 되는 소견이 보이면 수술한다.
이 다섯 가지를 외워 두면 수술 여부를 묻는 문항은 거의 정해진다.
반대로 복막염 징후가 없고 활력징후가 안정되어 있으면 금식과 수액, 진통제를 쓰며 경과를 본다.
과거에는 진통제가 진찰 소견을 가린다고 보았으나 지금은 적절한 진통이 진단을 방해하지 않는다고 본다.
📌 실전 체크 포인트!
| 부위 | 먼저 떠올릴 질환 |
|---|---|
| 오른위배 | 담낭염 · 간염 · 담도산통 |
| 명치 | 소화성궤양 · 췌장염 · 천공된 궤양 |
| 배꼽 주위 | 초기 충수염 · 소장폐색 · 파열된 복부대동맥류 |
| 오른아래배 | 충수염 · 게실염(국내) · 난소낭종 |
| 왼아래배 | 게실염 · 대장폐색 · 난소낭종 |
| 옆구리 | 요관산통 · 신우신염 |
아랫배 통증에서는 난소낭종, 게실염, 파열된 난관난소농양을 함께 놓는다.
가임기 여성의 급성복증에서 자궁외임신은 놓치면 치명적이므로 임신검사가 먼저다.
배꼽 주위의 갑작스러운 극심한 통증에 저혈압이 겹치면 복부대동맥류 파열을 배제한다.
📌 실전 체크 포인트!
진통제 복용력과 흑색변이 있고 배가 널빤지처럼 굳었으며 반동압통이 있으면 소화성궤양 천공을 의심한다.
그런데 주어진 사진에서 유리가스가 확인되지 않으면 다음은 내시경이 아니라 양쪽 옆누움 복부 사진이다.
천공이 의심되는 상황에서 내시경을 고르는 선지는 오히려 위험하다.
간헐적으로 쥐어짜는 통증이면 담도산통, 요관산통, 장폐색 쪽이다.
갑자기 시작해 극심하면 천공된 궤양이나 파열된 대동맥류를 먼저 배제한다.
서서히 심해지면 담낭염, 췌장염, 충수염, 게실염 쪽이다.
📌 실전 체크 포인트!
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