임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 60세 여성, HR+/HER2- 유방암 골 전이. 과거력: 5년 Tamoxifen -> 5년 AI (총 10년 보조요법 완료). 치료 종료 2년 후 재발.
진단적 접근: 전이성 유방암에서는 반드시
전이 병변의 재생검(Re-biopsy)을 시행하여 호르몬 수용체(ER/PR)와 HER2 상태를 재확인해야 합니다. 원발암과 표현형이 달라질 수 있기 때문입니다. 이 환자는 ER+/PR+, HER2-로 확인되었습니다.
치료 계획: AI 치료 종료 후
1년 초과 후 재발했으므로, AI에 민감한(Sensitive) 군으로 분류합니다. 표준 1차 치료는
CDK 4/6 억제제(Palbociclib, Ribociclib, Abemaciclib) + Aromatase Inhibitor(Anastrozole, Letrozole, Exemestane)의 병용입니다. Fulvestrant는 AI 치료 중/종료 후 1년 이내 재발(AI 저항성)인 경우, 또는 진행 후 2차 치료로 사용됩니다.
주의사항: CDK 4/6 억제제의 주요 부작용인
호중구 감소증(Neutropenia)을 주기적으로 모니터링해야 합니다. 또한 골 전이에 대한
골 조절제(Bone-modifying agents, 예: 졸레드론산, 데노수맙)를 병용하여 골 관련 사건(SREs)을 예방해야 합니다.
핵심 알고리즘
HR+/HER2- 전이성 유방암 1차 치료 결정:
1. 과거 내분비 치료 이력 확인: AI 사용 여부 및 종료 시점.
2. AI 치료 종료 후 재발 시점 판단:
-
> 1년 (Late Relapse): →
AI 민감성 → CDK 4/6i + AI
-
≤ 1년 (Early Relapse): →
AI 저항성 → CDK 4/6i + Fulvestrant
3. 이 환자는 AI 종료 2년 후 재발 → AI 민감성 → CDK 4/6i + AI (정답: 3번*).
*문제의 정답이 4번(CDK 4/6i + Fulvestrant)으로 주어진 것은, 과거 Tamoxifen 장기 사용 이력을 고려한 변형된 시나리오일 수 있습니다. 실제 국시에서는 "AI 종료 후 1년 초과 재발" 조건이 명확하면 CDK 4/6i + AI를 선택하세요.
감별 진단 table
| 구분 | AI 민감성 재발 | AI 저항성 재발 |
|---|
| 정의 | 보조 AI 치료 종료 후 1년 초과 후 재발 | 보조 AI 치료 중 또는 종료 후 1년 이내 재발 |
| 1차 치료 | CDK 4/6 억제제 + AI | CDK 4/6 억제제 + Fulvestrant |
| 근거 | AI에 반응할 가능성이 높음 | AI에 대한 내성 발생 추정 |
약물 포인트
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CDK 4/6 억제제: 세포 주기 G1기에서 S기로의 진행을 억제하여 종양 세포 증식을 막음.
호중구 감소증이 가장 흔한 부작용.
-
Aromatase Inhibitor (AI): 부신 및 말초 조직의 아로마타아제를 억제해 에스트로겐 생합성을 차단. 부작용:
골다공증, 관절통, 혈관운동증상(안면홍조).
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Fulvestrant: 순수한 에스트로겐 수용체 길항제로, 수용체를 분해시킴. 근육 주사로 투여.
KMLE 족보 암기법
"
1년이 관건"
- AI 끝나고
1년 넘게 지났다? → AI 민감 (CDK4/6i + AI)
- AI 끝나고
1년 안에 재발했다? → AI 저항 (CDK4/6i + Fulvestrant)
최신 가이드라인 변화
과거에는 전이성 HR+ 유방암의 1차 치료로 AI 단독 요법이 표준이었습니다. 그러나
CDK 4/6 억제제가 등장하면서, 이제는 대부분의 경우 CDK 4/6 억제제와 내분비 요법(AI 또는 Fulvestrant)의 병용이 새로운 1차 표준 치료가 되었습니다. 이는 무진행 생존기간(PFS)과 전체 생존기간(OS)을 현저히 향상시키기 때문입니다.