68세 여성이 대장암 수술 후 12일째이다. 배액관에서 배액량이 감소하다가 갑자기 증가하며 혈액이 섞인 배액이 나왔다. 하루 배액량 800mL이다. V/S: BP 92/58 mmHg, HR 118/min, BT 38.2°C. 검사 결과는 아래와 같다. 가장 가능성 높은 합병증과 처치는?

수술 후 출혈(Postoperative Hemorrhage): (1) 일차(primary, 24시간, 특히 7-14일) - 감염/문합부 누출로 인한 혈관 부식(erosion). 이차 출혈 병태생리: 문합부 누출 → 췌장 효소/장 내용물/세균 → 주변 혈관(동맥) 부식 → 지연 출혈(sentinel bleed: 소량 출혈 → 수시간-수일 후 대량 출혈). 위험: 췌십이지장절제술, 대장 문합부 누출, 췌장 누공. 임상: 출혈 징후(빈맥, 저혈압, Hb↓, 혈성 배액), 선행 감염/누공(발열, 백혈구↑). 진단: (1) 배액관에서 혈성 배액, (2) CT angiography - 혈관 조영제 유출(active bleeding), 가성 동맥류(pseudoaneurysm), (3) 문합부 누출/췌장 누공 동반 소견. 치료: (1) 소생술(수액, 수혈), (2) 혈관 조영 색전술(angiographic embolization) - 1st line(minimally invasive, 성공률 70-90%), 출혈 혈관 식별 후 coil/gelfoam 색전, (3) 수술 - 색전술 실패, 혈역학적 불안정, 다발성 출혈원, 문합부 재건 필요 시. 이차 출혈은 사망률 20-50%로 높아 조기 인지와 적극 치료가 중요하다. 이 환자는 수술 후 12일 + 발열/백혈구↑(감염) + 높은 배액액 amylase(누공) + 혈성 배액 + Hb↓ → 문합부 누출에 이차한 출혈로, 혈관 조영 색전술이 1차 선택이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 대장암 수술 후 12일째, 문합부 누출(Anastomotic Leak)에 의한 이차 출혈(Secondary Hemorrhage)이 가장 가능성 높은 합병증입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 핵심 소견은 "배액량 감소 후 갑자기 혈액이 섞인 배액 증가"입니다. 이는 감별 포인트! Sentinel bleed (경고 출혈)로, 문합부 누출로 인한 감염/효소가 주변 혈관을 부식시켜 발생하는 대량 출혈의 전조 증상입니다. 발열(38.2°C), 백혈구 증가(16,000/μL), 혈색소 감소(8.2 g/dL)는 활발한 감염과 출혈을 시사합니다. 특히 배액액 아밀라아제 5200 U/L은 장 내용물 누출(특히 십이지장 누출 가능성)을 강력히 지지하는 소견입니다. CT 소견(문합부 주변 액체 저류, 혈관 조영 증강 불균일)도 누출과 이차 출혈에 부합합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 이차 출혈의 병태생리는 "문합부 누출 → 장내 세균 및 효소(아밀라아제) 노출 → 주변 혈관벽(보통 동맥)의 염증과 부식 → 가성동맥류(Pseudoaneurysm) 형성 및 파열"입니다. 이는 수술 직후 발생하는 일차 출혈과 기전이 완전히 다릅니다. 치료의 1차 선택은 혈관 조영 색전술(Angiographic Embolization)입니다. 최소 침습적이며 출혈 혈관을 정확히 찾아 색전할 수 있어, 혈역학적으로 불안정하지 않은 환자에서 첫 번째 시도로 권장됩니다. 수혈은 혈역학적 안정화를 위한 필수 보조 치료입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): 다른 선택지들은 이 환자의 임상 소견을 모두 설명하지 못합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 68세 여성, 대장암 수술 후 12일째. 선행 증상 없이 갑자기 혈액이 섞인 배액량 증가. 활력 징후는 저혈압, 빈맥, 발열로 혈역학적 불안정 및 감염 소견 동반.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 활력 징후 모니터링, 대량 정맥로 확보, 수액 및 수혈을 통한 소생술(Resuscitation).
2. 확진 검사: CT 혈관 조영술(CT Angiography). 출혈 부위(활동성 조영제 유출, 가성동맥류)와 문합부 누출을 동시에 평가할 수 있는 비침습적 1차 영상 검사입니다.

치료 계획 (Management Plan): 1. 1차 치료: 혈역학적 안정화 후, 혈관 조영 색전술 시행. 출혈 동맥을 확인하고 코일(Coil) 등으로 색전합니다.
2. 수술 적응증: 색전술 실패, 혈역학적 불안정이 지속되거나 악화, 다발성 출혈원, 문합부 재건이 필요한 경우.
3. 보조 치료: 광범위 항생제, 영양 지원(장휴식, 총정맥영양).

주의사항 (Contraindications & Warning): - 혈역학이 불안정한 상태에서 진단 검사에 시간을 지체해서는 안 됩니다. 소생술과 동시에 또는 직후에 진단 및 치료적 개입을 준비해야 합니다. - Sentinel bleed(소량의 혈성 배액)는 대량 출혈의 전조일 수 있으므로 절대 경시해서는 안 됩니다. 레지던트 선배의 팁 "대장 수술 후 1~2주 사이에 혈액이 섞인 배액이 나오면, '일차 출혈이겠지'라고 생각하면 큰 오해입니다. 반드시 '문합부 누출 → 이차 출혈'을 먼저 의심해야 해요. CT 혈관 조영술이 진단의 핵심이고, 치료는 인터벤션 라디올로지(Interventional Radiology) 팀과의 협진이 필수입니다. '수혈 + 색전술'이라는 조합을 기억하세요!"