외과적 합병증

발열이 나타난 시점이 원인을 좁히는 가장 좋은 단서다.

첫날의 미열은 대부분 저절로 가라앉는다.

그러나 첫날에 39도를 넘고 상처가 아프고 삼출액이 묽으면 괴사근막염을 의심한다.

이때는 검사를 기다리지 않고 즉시 수술장으로 간다.

여섯 개의 W로 외우면 빠짐없이 볼 수 있다.

Wind는 폐, Wound는 상처, Water는 소변, Waste는 하부 위장관, Wonder drug은 약물, Walker는 혈전이다.

수술 후 감염의 빈도는 요로감염이 가장 높다.

그다음이 폐감염, 수술 부위 감염, 균혈증의 순서다.

첫 검사는 흉부 방사선과 소변 배양이며 열이 이어지면 복부 전산화단층촬영으로 넘어간다.

(1) 무기폐

술후 가장 흔한 폐 합병증이며 상복부와 흉부 수술에서 많다.

통증 때문에 깊게 숨 쉬지 못해 폐포가 쭈그러든다.

미열, 얕은 호흡, 호흡음 감소가 나타난다.

치료는 항생제가 아니라 폐를 펴는 것이다.

유인폐활량계를 쓰게 하고 통증을 잡아주며 일찍 걷게 한다.

(2) 폐렴과 흡인

무기폐가 이어지면 폐렴이 된다.

의식이 흐리거나 위관을 가진 환자는 흡인 위험이 높다.

고열, 화농성 가래, 새로운 침윤이 있으면 배양을 내고 항생제를 시작한다.

(3) 폐색전증

대개 수술 후 5~7일에 갑작스러운 호흡곤란과 빈맥으로 나타난다.

흉통과 저산소증이 동반되고 원인이 뚜렷하지 않다.

진단은 흉부 컴퓨터단층 혈관조영술로 한다.

치료는 항응고이며 혈역학이 무너지면 혈전용해를 고려한다.

예방이 훨씬 중요하며 조기 보행과 압박기구, 저용량 헤파린을 쓴다.

(1) 수술 부위 감염

대개 수술 후 3~5일에 나타난다.

붉어지고 붓고 열감이 있으며 누르면 아프다.

치료의 기본은 봉합을 풀어 고름을 빼내는 것이다.

항생제는 주위 조직에 염증이 번졌거나 전신 증상이 있을 때 더한다.

(2) 장액종과 혈종

창상 합병증은 장액종, 혈종, 창상 열개, 창상 감염의 네 가지다.

이 가운데 장액종이 가장 흔하다.

지방과 림프액이 절단면 주위에 고여 노란 액체가 잡히는 것이다.

경계가 분명하고 크면 눌리는 불편감을 준다.

배액관을 두면 예방되고 생기면 흡인한 뒤 습윤 드레싱을 한다.

흡인 후에도 되풀이되면 절개 부위를 열어 닦아 낸다.

혈종은 피가 고인 것이며 감염의 발판이 되므로 장액종보다 더 살핀다.

항응고제를 쓰는 환자에게 잘 생긴다.

목 수술 뒤 기도 주변에 급성으로 생긴 혈종은 기도를 눌러 질식시킨다.

이때는 수술장을 기다리지 않고 침상에서 즉시 봉합을 열어 압력을 푼다.

(3) 창상 열개

근막 봉합이 터져 상처가 벌어지는 것이다.

대개 수술 후 5~8일에 생긴다.

맑고 연분홍빛의 장액혈액성 삼출액이 갑자기 많이 나오는 것이 대표적인 신호다.

고령, 비만, 영양불량, 당뇨병, 스테로이드, 기침, 감염이 위험을 높인다.

벌어짐이 작으면 생리식염수를 적신 거즈로 채우고 보존적으로 치료한다.

그러나 장이 밖으로 나온 내장적출이면 응급이다.

멸균 생리식염수 거즈로 덮고 즉시 수술장에서 다시 봉합한다.

장을 억지로 밀어 넣지 않는다.

(1) 마비성 장폐색

개복 후 장운동이 잠시 멈추는 것은 정상 반응이다.

소장은 수시간에서 하루 안에, 위는 24~48시간, 대장은 48~72시간에 회복된다.

그 시간이 지나도 가스가 나오지 않고 배가 부르면 병적으로 본다.

유발 인자 없이 생긴 경우는 2~4일 안에 저절로 좋아진다.

전해질 이상, 마약성 진통제, 복강내 염증이 원인이다.

금식과 위감압, 전해질 교정으로 대개 좋아진다.

(2) 기계적 폐쇄와의 구별

마비성 장폐색은 장음이 없고 통증이 둔하며 전체 장에 가스가 퍼진다.

기계적 폐쇄는 장음이 항진되고 쥐어짜는 통증이 오며 막힌 곳 위쪽만 늘어난다.

술후 초기의 유착에 의한 폐쇄는 대개 보존적으로 좋아진다.

(3) 문합부 누출

대개 수술 후 5~7일에 발열, 빈맥, 복통으로 나타난다.

배액관에서 장 내용물이 나오면 확진된다.

국소적이고 안정적이면 배액과 항생제로 다스린다.

복막염이 퍼지거나 불안정하면 재수술한다.

직장과 결장을 이은 곳이 가장 잘 새고 결과도 가장 나쁘다.

혈류가 상대적으로 약하고 골반 깊은 곳이라 장력이 걸리기 때문이다.

그래서 위험이 높으면 위쪽에 장루를 만들어 보호한다.

(4) 이자 누공

이자를 건드린 수술 뒤 배액관에서 탁한 갈색 액체가 나오면 의심한다.

배액의 아밀라아제가 혈청의 세 배를 넘으면 진단한다.

이자액은 주변 조직을 녹이고 큰 혈관을 삭혀 늦은 대출혈을 일으킨다.

배액을 유지하고 영양을 지원하며 대부분 저절로 닫힌다.

(5) 위막결장염

항생제를 쓴 뒤 물설사와 발열, 백혈구 증가가 나타난다.

원인은 Clostridioides difficile이다.

원인 항생제를 끊고 경구 vancomycin 또는 fidaxomicin을 쓴다.

지사제는 독소를 가두므로 쓰지 않는다.

요폐는 마취와 통증, 마약성 진통제 때문에 생기며 항문과 서혜부 수술에서 흔하다.

아랫배가 부르고 소변을 못 보면 도뇨한다.

술후 소변량이 줄면 먼저 도뇨관이 막혔는지 보고 그다음 혈량을 평가한다.

급성 콩팥 손상은 저혈압, 출혈, 신독성 약물이 겹쳐 생긴다.

섬망은 고령에서 흔하며 저산소증, 감염, 약물, 통증, 전해질 이상을 먼저 찾는다.

진정제를 먼저 주는 것이 아니라 원인을 교정하는 것이 치료다.

술후 이하선염은 탈수와 구강 위생 불량으로 생기며 노인에서 많다.

수분을 충분히 주고 구강을 청결히 하며 껌을 씹게 해 침 분비를 늘린다.

깊은정맥혈전증은 종아리가 붓고 아프며 초음파로 진단한다.

술후 심근경색은 대개 수술 후 2~3일 안에 생긴다.

마취와 진통제 때문에 흉통이 없는 경우가 많다.

그래서 원인 없는 저혈압, 부정맥, 호흡곤란, 의식 변화로 나타난다.

위험이 높은 환자는 심전도와 심장표지자를 반복해서 확인한다.

술후 부정맥 중에는 심방세동이 가장 흔하다.

저산소증, 전해질 이상, 통증, 감염, 저혈량이 방아쇠가 된다.

따라서 항부정맥제를 쓰기 전에 이 원인들을 먼저 교정한다.

혈역학이 무너지면 즉시 전기심장율동전환을 한다.

술후 저혈압은 출혈을 가장 먼저 의심한다.

배액량, 혈색소, 복부 팽만, 맥박을 함께 본다.

배액관은 고인 액체를 빼내고 누출을 조기에 알려준다.

그러나 오래 두면 그 자체가 감염과 조직 손상의 통로가 된다.

배액량이 줄고 성상이 맑아지면 일찍 뺀다.

배액관에서 나오는 액의 색과 냄새가 진단의 실마리다.

담즙색이면 담도 손상, 혼탁한 장액이면 문합부 누출, 우유빛이면 림프 누출을 뜻한다.

중심정맥관은 삽입할 때 기흉과 동맥 천자를 일으킬 수 있다.

넣은 뒤에는 흉부 방사선으로 위치와 기흉을 확인한다.

오래 두면 카테터 관련 혈류감염이 생긴다.

다른 감염원이 없는데 열이 나면 정맥관을 의심하고 뽑는다.

도뇨관도 필요 없어지면 바로 제거하는 것이 요로감염을 줄이는 가장 확실한 방법이다.

수술은 그 자체가 큰 스트레스이므로 혈당이 올라간다.

당뇨병이 없던 환자도 술후 고혈당을 보인다.

고혈당은 백혈구 기능을 떨어뜨려 수술 부위 감염을 늘린다.

그래서 속효성 insulin으로 조절하며 지나친 저혈당은 더 위험하므로 피한다.

스테로이드를 오래 쓰던 환자는 부신 억제로 급성 부신부전이 올 수 있다.

수액에 반응하지 않는 저혈압, 저나트륨혈증, 고칼륨혈증이 단서다.

의심되면 검사 결과를 기다리지 말고 hydrocortisone을 준다.

갑상샘 기능이 조절되지 않은 환자에게 수술 스트레스가 겹치면 갑상샘중독발작이 생긴다.

술후 저나트륨혈증은 저장성 수액을 많이 준 경우와 항이뇨호르몬 과다에서 온다.

술후 저체온은 응고를 방해하고 심장에 부담을 주므로 적극적으로 데운다.

가장 좋은 치료는 생기지 않게 하는 것이다.

금연, 혈당 조절, 영양 보충, 체온 유지, 조기 보행이 근거가 확실한 방법이다.

수술 전 체크리스트와 표지는 부위 착오를 막는다.

거즈와 기구의 수를 세는 절차는 이물 잔류를 막는다.

Clavien-Dindo 분류는 필요한 처치의 강도로 합병증의 무게를 나눈다.

약만 쓰면 되는 경우부터 재수술, 중환자실, 사망까지 단계가 올라간다.

합병증이 생기면 환자와 보호자에게 숨기지 않고 사실대로 설명한다.

이것은 윤리의 문제이면서 동시에 분쟁을 줄이는 실용적인 태도다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(외과) · Sabiston Textbook of Surgery 21판