70세 남성이 결장암 수술 후 6일째이다. 지난 2일간 배변이 없고 복부 팽만이 점차 심해졌다. V/S: BT 37.6°C, HR 98/min. 신체검진은 아래와 같다. 복부 X-ray는 아래와 같다. 가장 가능성 높은 원인과 초기 관리는?
신체검진: 복부 팽만, 금속성 장음 증가, 압통 경미, 반발통 없음, 최근 배변 없음, 가스 배출 없음 / 복부 X-ray: 다발성 공기-액체 층(air-fluid level), 소장 확장 >3cm, 대장 가스 없음
1수술 후 장폐색(postoperative ileus) / 보존적 관리(금식, 비위관, 수액)
2유착성 장폐색(adhesive small bowel obstruction) / 보존적 관리 시도, 호전 없으면 수술✓ 정답
3문합부 협착 / 내시경적 확장술
4내부 탈장 / 즉시 수술
5대장 폐색 / 즉시 수술
해설
수술 후 장폐색(Small Bowel Obstruction, SBO): (1) 조기(<4주) - 유착(가장 흔함, 복부 수술 후), 내부 탈장, 문합부 부종/협착, (2) 만기(>4주) - 유착, 탈장, 종양. 유착성 장폐색: (1) 발생 - 복부 수술 후 60-90%에서 유착 형성, 이중 일부가 폐색 유발, (2) 기전 - 수술 → 복막 손상 → 섬유소 침착 → 유착대(band) 형성 → 장 꼬임/압박. 임상: 복통(경련성), 오심/구토, 복부 팽만, 변비, 가스 배출 중단, 금속성 장음 증가(초기) 또는 감소(말기). 진단: (1) 복부 X-ray - 소장 확장(>3cm), 다발성 air-fluid level, 대장 가스 없음, (2) CT(민감도 높음) - transition point, 원인(유착대, 탈장, 종양), 교액(strangulation) 징후(장벽 조영 증강↓, 장간막 부종, 복수, pneumatosis), (3) 감별 - 수술 후 장마비(ileus): 소장+대장 모두 확장, air-fluid level 적음, 장음↓. 치료: (1) 부분 폐색 또는 단순 완전 폐색 - 보존적(금식, 비위관 감압, IV 수액, 전해질 교정), 70-90% 48-72시간 내 호전, (2) 호전 없거나 악화(48-72시간) - 수술(유착 박리), (3) 교액(strangulation) 징후 - 즉시 수술(장 괴사 위험). 교액 징후: 지속적 통증, 발열, 빈맥, 백혈구 증가, 복막 자극 징후, lactate↑. 이 환자는 결장암 수술 후 6일째 + 소장 확장 + 대장 가스 없음 → 유착성 SBO 가능성 높아, 먼저 보존적 치료 시도하되 48-72시간 호전 없거나 교액 징후 시 수술한다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 결장암 수술 후 6일째에 복부 팽만과 변비를 주소로 내원했습니다. 핵심 소견은 복부 X-ray에서 소장만 확장되고(>3cm) 다발성 공기-액체 층(air-fluid level)이 보이지만, 대장에는 가스가 없다는 점입니다. 이는 전형적인 소장 폐색(Small Bowel Obstruction, SBO)의 소견입니다.
감별 포인트! 수술 후 조기(보통 4주 이내)에 발생하는 소장 폐색의 가장 흔한 원인은 유착(Adhesion)입니다. 수술 후 장마비(Postoperative ileus)와의 핵심 차이는, 장마비는 소장과 대장이 모두 확장되고 장음이 감소하는 반면, 이 환자는 금속성 장음 증가와 대장 가스 없음을 보여 기계적 폐색을 시사합니다.
따라서 가장 가능성 높은 진단은 유착성 장폐색(Adhesive Small Bowel Obstruction)이며, 초기 관리 원칙은 보존적 치료(Conservative management)입니다. 이는 금식(NPO), 비위관(Nasogastric tube)을 통한 감압, 수액 공급 및 전해질 교정으로 구성됩니다. 대부분(70-90%)의 단순 유착성 폐색은 48-72시간 내에 이 보존적 치료에 호전됩니다. 호전이 없거나 악화될 경우 수술을 고려합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 70세 남성, 결장암 수술 후 상태. 수술 후 6일째(조기 합병증 시기). 주소는 2일간의 변비와 진행성 복부 팽만. 활력 징후상 미열(37.6°C)과 약간의 빈맥(98/min)이 있으나, 복막 자극 징후(반발통)는 없습니다.
진단적 접근: 복부 X-ray가 1차 선별 검사로 충분한 정보를 제공했습니다. 만약 보존적 치료 중 환자 상태가 악화하거나, 교액(Strangulation)이 의심될 경우(지속적 통증, 백혈구 증가, lactate 상승 등), 조영증강 복부 CT가 다음 단계 검사로 transition point와 교액 징후를 평가하는 데 유용합니다.
치료 계획: 1) 금식(NPO), 2) 비위관 삽입 및 간헐적 흡인, 3) 정맥 수액 공급(생리식염수, Ringer's lactate) 및 전해질 보정. 이 보존적 치료를 시작하고 48-72시간 동안 면밀히 관찰합니다.
주의사항:절대 수술 적응증! 보존적 치료 중이라도 교액의 징후가 나타나면 즉시 수술을 준비해야 합니다. 징후로는 지속적/국소적 복통, 발열, 빈맥, 백혈구 증가, 복막 징후, 대사성 산증/젖산 증가 등이 있습니다.
유착성 장폐색 (Adhesive Small Bowel Obstruction) — 복부 수술 후 가장 흔한 조기 합병증 중 하나. 복막 손상 후 형성된 유착대(Adhesion band)가 장을 꼬이거나 압박하여 기계적 폐색을 일으킴.
공기-액체 층 (Air-fluid level) — 복부 X-ray에서 장관 내 가스와 액체가 수평면을 이루어 보이는 소견. 다발성으로 나타날 때 기계적 장폐색을 시사하는 중요한 징후.
보존적 치료 (Conservative Management) — 유착성 장폐색의 일차 치료. 금식(NPO), 비위관 감압(Nasogastric decompression), 정맥 수액 공급을 포함. 대부분 48-72시간 내 호전됨.
교액 — 장폐색으로 인한 장간막 혈류 장애로 장 괴사가 발생할 위험한 상태. 즉시 수술의 적응증. 지속적 통증, 발열, 빈맥, 복막 징후, lactate 상승 등이 징후.
Transition Point — 복부 CT에서 확장된 장관과 수축된 장관이 만나는 지점. 장폐색의 위치와 기계적 원인을 찾는 데 결정적인 소견.