70세 남성이 복부 대동맥류 개복 수술을 받았다. 수술 후 18시간째 소변량이 급격히 감소했다. V/S: B… | 마이메르시 MyMerci
외과적 합병증
문제

70세 남성이 복부 대동맥류 개복 수술을 받았다. 수술 후 18시간째 소변량이 급격히 감소했다. V/S: BP 98/62 mmHg, HR 108/min, CVP 14 mmHg. 검사 결과는 아래와 같다. 가장 가능성 높은 원인과 초기 처치는?

검사 결과: 소변량 15mL/hr(6시간 평균), Cr 2.8 mg/dL(수술 전 1.2), BUN 45 mg/dL, K 5.6 mEq/L, 소변 Na 45 mEq/L, FENa 2.8%, 소변 침사: 갈색 원주
해설
수술 후 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI) 분류: (1) 신전성(prerenal, 55-60%) - 저관류(탈수, 출혈, 저혈압), 신장 혈류 감소, (2) 신성(intrinsic, 35-40%) - 급성 세뇨관 괴사(ATN, 가장 흔함), 급성 간질성 신염, 사구체 신염, (3) 신후성(postrenal, 5%) - 요로 폐쇄(방광 도관 폐쇄, 양측 요관 폐쇄). ATN 원인: 허혈(수술 중 저혈압, 대량 출혈, 장시간 대동맥 clamp), 신독성(조영제, aminoglycoside, NSAIDs, vancomycin), 횡문근융해, 패혈증. 감별: (1) 신전성 - FENa 2%, 소변 Na >40, BUN/Cr 2%), 소변 Na 45(>40), 갈색 원주 → ATN 진단. CVP 14(정상-높음)는 volume overload 시사, 수액 부하는 부적절. 치료: (1) 원인 제거(신독성 약물 중단, 용량 조절), (2) 수액 균형 유지(과량 방지), (3) 투석 적응증 감시(고칼륨혈증, 대사성 산증, 요독증, 폐부종, 핍뇨), (4) 신 용량 약물 조절. 대부분 2-3주 내 회복되나 일부는 만성 신질환으로 진행.

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 복부 대동맥류 수술 후 발생한 급성 신손상(AKI)입니다. 핵심은 감별 포인트! 신전성(Prerenal) AKI와 급성 세뇨관 괴사(ATN)를 구분하는 것입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 대혈관 수술 후 소변량이 급격히 감소했습니다. 신체 검진상 중심정맥압(CVP)이 14 mmHg(정상~높음)로, 순환 혈액량 부족(저혈량)을 시사하지 않습니다. 검사 결과에서 FENa 2.8%(>2%), 소변 Na 45 mEq/L(>40), 그리고 소변 침사에서 Pathognomonic!인 갈색 원주가 관찰됩니다. 이는 신장 자체, 특히 세뇨관의 손상을 의미하므로, 신전성 AKI보다는 ATN이 가장 가능성 높은 진단입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 대동맥 수술은 장기간의 저혈압, 대동맥 클램핑에 의한 신장 허혈, 그리고 수술 중 사용된 신독성 약물(예: 항생제, 마취제) 등 ATN의 주요 위험 인자를 모두 가지고 있습니다. ATN에서는 세뇨관 상피세포가 괴사되어 Na 재흡수 능력을 상실하므로, FENa와 소변 Na가 높게 나옵니다. 갈색 원주는 괴사된 세뇨관 상피세포와 색소가 뭉친 것으로, ATN의 특징적 소견입니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): ATN의 초기 처치는 수액 소생술(Aggressive hydration)과 신독성 약물의 중단입니다. 수액 요법은 잔여 신기능을 유지하고, 신장으로의 혈류를 개선하며, 세뇨관을 통한 독성 물질의 희석을 돕습니다. CVP가 높더라도, 이는 ATN으로 인한 체액 과부하 상태일 수 있으므로, 신중한 수액 관리가 필요합니다. 수액 부하만으로는 해결되지 않으며, 오히려 폐부종을 악화시킬 수 있습니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 70세 남성, 복부 대동맥류 개복 수술 후 18시간째 핍뇨 발생. 활력 징후는 저혈압과 빈맥을 보이나, CVP는 높음. 신기능 급격히 악화(Cr 상승), 고칼륨혈증 동반.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 우선 검사: 소변 검사(침사, FENa, 소변 Na) - ATN 감별의 핵심. 2. 확진 검사: 특별한 확진 검사는 없으며, 임상 소견과 검사 소견(FENa, 갈색 원주)으로 진단합니다. 신장 초음파는 신후성 원인을 배제하기 위해 시행할 수 있습니다.

치료 계획 (Management Plan): 1. 원인 제거: 모든 신독성 약물(예: 아미노글리코사이드, NSAID, 반코마이신) 중단 또는 용량 조정. 2. 수액 관리: 정확한 체액 상태 평가(도플러 심초음파 등) 후, 필요 시 제한적 수액 공급. 이미 CVP가 높다면 이뇨제 고려. 3. 고칼륨혈증 치료: 칼슘 글루코네이트, 인슐린+포도당, 베타2 작용제 흡입 등. 4. 신대체요법(RRT) 적응증 모니터링: 약물로 조절되지 않는 고칼륨혈, 중증 대사성 산증, 폐부종, 요독증 증상이 나타나면 즉시 투석 시작.

주의사항 (Contraindications & Warning): - CVP가 이미 높은 환자에게 맹목적인 대량 수액 부하는 급성 폐부종을 유발할 수 있습니다. - 이뇨제는 체액 과부하를 해소할 수 있지만, ATN 자체를 치료하거나 회복을 촉진하지는 않습니다.

마이메르시로 국가고시 완벽 대비

기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요.

무료로 시작하기
App Store Google Play

학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.