58세 남성이 대장암으로 전방 절제술을 받았다. 수술 후 5일째 갑자기 복통과 함께 혈압이 저하되었다. V/… | 마이메르시 MyMerci
외과적 합병증
문제
58세 남성이 대장암으로 전방 절제술을 받았다. 수술 후 5일째 갑자기 복통과 함께 혈압이 저하되었다. V/S: BP 82/56 mmHg, HR 128/min, BT 38.8°C. 신체검진은 아래와 같다. 검사 결과는 아래와 같다. 가장 가능성 높은 합병증은?
신체검진: 복부 전반적 압통과 반발통, 장음 감소, 복부 팽만 / 검사 결과: WBC 22000/μL, Lactate 4.8 mmol/L, 복부 CT: 문합부 주변 유리 공기와 액체 저류, 복강 내 유리 공기
1문합부 누출(anastomotic leak)✓ 정답
2수술 후 장폐색
3복강 내 출혈
4복강 내 농양
5문합부 협착
해설
문합부 누출(anastomotic leak)은 위장관 수술 후 가장 심각한 합병증이다. 발생률: 식도 5-15%, 위 1-5%, 소장 1-3%, 대장 3-15%(특히 저위 전방 절제술 5-20%). 위험 인자: (1) 환자 - 영양 불량, 비만, 당뇨병, 스테로이드, 흡연, (2) 수술 - 긴장(tension), 허혈(혈류 부족), 감염, 기술적 문제, 저위 문합(항문연 가까울수록), 응급 수술. 임상 양상: (1) 조기(10일) - 누공. 진단: (1) 임상 의심(발열, 빈맥, 복통, 백혈구 증가, 배액관에서 장 내용물), (2) CT(가장 민감) - 문합부 주변 액체/기포, 복강 내 유리 공기(수술 후 3-7일 지속 가능하나 증가하면 의심), 조영제 누출, (3) 수용성 조영제 연구(gastrografin), (4) 내시경. 치료: (1) 경미(contained, 농양) - 경피 배액 + 항생제 + 금식, (2) 중등도(controlled leak) - 내시경적 스텐트/클립 + 배액, (3) 중증(diffuse peritonitis) - 응급 재수술(복강 세척, 배액, 문합부 수정 또는 장루 조성). 사망률 10-30%로 조기 인지와 적극 치료가 중요하다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 대장암 전방 절제술(Anterior Resection) 후 5일째에 발열, 빈맥, 저혈압, 복통, 반발통, 백혈구 급격한 증가, 젖산(Lactate) 상승 등 패혈증 쇼크(Sepsis Shock)의 징후를 보입니다. 복부 CT에서 Pathognomonic!인 문합부 주변 유리 공기와 복강 내 유리 공기가 확인되었습니다. 수술 후 3-7일 사이에 복강 내 유리 공기가 지속되거나 증가하는 것은 정상적인 수술 후 공기가 아닌, 장 내용물이 새어나왔음을 강력히 시사합니다. 따라서 가장 가능성 높은 합병증은 문합부 누출(Anastomotic Leak)입니다. 이는 대장 수술 후 가장 심각한 합병증으로, 조기에 발견하지 않으면 패혈증과 다장기 부전으로 이어질 수 있습니다.
진단적 접근: 1) 가장 먼저 할 검사: 기본 혈액 검사(백혈구, 젖산), 혈액 배양, 흉부/복부 X-선(유리 공기 확인). 2) 확진 검사: 조영증강 복부 CT가 1차 선택 검사입니다. 문합부 주변 액체 저류, 유리 공기, 조영제 누출을 확인합니다. 3) 보조 검사: 수용성 조영제를 이용한 조영술(예: Gastrografin enema)이나 내시경 검사는 CT 후 추가적으로 고려할 수 있습니다.
치료 계획: 핵심! 이 환자는 확산성 복막염(Diffuse Peritonitis)과 패혈증 쇼크를 동반한 중증 누출입니다. 치료의 1순위는 응급 재수술(Emergency Reoperation)입니다. 수술 목표는 복강 세척, 배액, 누출 부위 확인이며, 상황에 따라 문합부 제거 및 장루 조성(Hartmann's procedure)이 필요할 수 있습니다. 수술 전후로 광범위 항생제 정맥 주사와 공격적인 수액 재수액(Aggressive fluid resuscitation)이 필수적입니다.
주의사항: 패혈증 쇼크 환자에서 수술 전 안정화를 위해 지나치게 시간을 끌어서는 안 됩니다. "Source Control(감염원 제거)"가 패혈증 치료의 핵심입니다. 항생제 단독으로는 농양이 형성되지 않은 확산성 복막염을 치료할 수 없습니다.
핵심 개념
문합부 누출 (Anastomotic Leak) — 위장관 수술 후 문합 부위가 봉합되지 않고 장 내용물이 복강 내로 새어나가는 심각한 합병증. 패혈증, 복막염, 다장기 부전을 유발할 수 있으며, 사망률이 높다.
확산성 복막염 (Diffuse Peritonitis) — 복막 전반에 걸쳐 염증이 퍼진 상태. 문합부 누출로 인한 장 내용물 누출이 주요 원인 중 하나이다. 반발통(rebound tenderness)이 전형적이며, 응급 수술이 필요한 중증 상태이다.
젖산 — 조직 저산소증이나 무산소 대사의 지표. 정상치는 0.5-1.6 mmol/L 정도이며, >2 mmol/L 이상이면 이상 소견, >4 mmol/L는 중증 패혈증이나 쇼크를 시사한다.
유리 공기 (Free Air) — 복강 내에 존재하는 공기. 위장관 천공이나 문합부 누출 시 나타나는 특징적 소견이다. 수술 후 3-7일까지 소량 지속될 수 있으나, 증가하거나 증상과 동반되면 병적이다.
전방 절제술 (Anterior Resection) — 직장 상부나 S상 결장의 암을 제거하기 위한 수술. 장의 병변 부위를 절제한 후 남은 근위부 대장과 직장을 문합한다. 저위(항문 가까운) 문합일수록 누출 위험이 높다.
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