62세 남성, 관절 질환 환자가 Sulfasalazine(SSZ) 치료 시작 후 3주 뒤에 황달, 심한 피로감을 주소로 내원했다. 검사 결과: Total Bilirubin 3.5 mg/dL, AST 150 U/L, ALT 180 U/L. 환자의 증상과 가장 관련이 높은 약물 부작용은?
1골수 억제에 의한 빈혈
2위장관 장애
3신독성
4약물 유발 간염✓ 정답
5폐 섬유화
해설
Sulfasalazine을 포함한 DMARDs는 간독성을 유발할 수 있으며, 황달 및 간 효소 수치 상승은 즉각적인 약물 중단을 요하는 심각한 약물 유발 간염을 시사한다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 설파살라진(Sulfasalazine, SSZ) 치료 시작 후 3주 만에 황달, 피로감, 간 효소(AST/ALT) 상승을 보이고 있습니다. 이는 약물 유발 간손상(Drug-Induced Liver Injury, DILI)의 전형적인 증례입니다.
진단 분석: 설파살라진은 류마티스 관절염이나 염증성 장질환 치료에 사용되는 약물로, 간독성은 드물지만 심각한 부작용입니다. 약물 시작 후 비교적 빠른 시기(3주)에 발생한 황달(Total Bilirubin 3.5 mg/dL)과 간세포 손상 표지자인 AST/ALT의 현저한 상승은 약물과의 인과관계를 강력히 시사합니다. 약물 유발 간염은 즉각적인 약물 중단이 필요한 응급 상황입니다.
정답 근거: 설파살라진의 대사 산물 중 하나인 설파피리딘(sulfapyridine) 또는 5-아미노살리실산(5-ASA) 성분에 대한 이상 반응(idiosyncratic reaction)으로 인해 간세포 괴사 또는 담즙 정체성 간손상을 일으킬 수 있습니다. 황달과 간 효소 상승은 이를 직접적으로 지시하는 소견입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 62세 남성, 류마티스 관절염 또는 강직성 척추염 환자로 추정. 설파살라진 치료 시작 3주 후 황달과 심한 피로감으로 내원. 검사상 고빌리루빈혈증과 간효소 상승 확인.
진단적 접근:
1. 가장 먼저 할 일: 즉시 설파살라진 중단. 약물 유발 간손상이 의심될 때는 원인 약물의 조기 중단이 예후를 결정하는 가장 중요한 요소입니다.
2. 확진 검사: 특별한 확진 검사는 없습니다. 진단은 주로 시공간적 연관성(약물 복용 시작 후 증상 발생)과 다른 원인(바이러스성 간염, 알코올, 자가면역 간염 등)을 배제하는 것으로 이루어집니다. A, B, C형 간염 혈청검사, 자가항체 검사, 복부 초음파 등을 시행할 수 있습니다.
3. 중증도 평가: Hy's Law를 참고합니다. 간세포 손상(AST/ALT > 3x 상한)과 함께 황달(Total Bilirubin > 2x 상한)이 동반되면 심각한 간손상의 위험이 10% 이상으로 높아집니다.
치료 계획:
1. 지지 요법: 특별한 항독제는 없습니다. 휴식, 적절한 수분 공급, 간에 부담을 주는 약물(예: 아세트아미노펜) 피하기가 기본입니다.
2. 대체 치료: 관절염 치료를 위해 다른 DMARDs(예: 메토트렉세이트, 히드록시클로로퀸)나 생물학적 제제로 전환을 고려해야 합니다.
3. 추적 관찰: 간 효소와 빌리루빈 수치가 정상화될 때까지 정기적으로 모니터링합니다.
설파살라진 — 설파살라진은 설파피리딘과 5-아미노살리실산(5-ASA)이 아조 결합된 약물로, 류마티스 관절염과 염증성 장질환(궤양성 대장염, 크론병)의 치료에 사용되는 질환 수정 항류마티스 약물(DMARD)입니다. 항염 및 면역조절 효과를 가집니다.
약물 유발 간손상 (Drug-Induced Liver Injury, DILI) — 약물이나 그 대사산물에 의해 발생하는 간 손상입니다. 간세포형(간효소 상승), 담즙정체형(알칼리성 인산가수분해효소 상승), 혼합형으로 분류됩니다. 설파살라진은 이상 반응에 의한 간세포형 손상을 일으킬 수 있으며, 즉각적인 약물 중단이 필요합니다.
DMARDs (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs) — 류마티스 관절염과 같은 만성 염증성 관절 질환의 진행을 늦추거나 멈추게 하는 것을 목표로 하는 약물군입니다. 전통적 합성 DMARDs(메토트렉세이트, 설파살라진, 레플루노마이드), 생물학적 제제, 표적 합성 DMARDs로 구분됩니다.
Hy's Law — 약물 임상시험에서 간독성을 평가하는 경험적 법칙입니다. 간세포 손상(ALT 또는 AST > 3x ULN)과 함께 황달(Total Bilirubin > 2x ULN)이 동반되고, 다른 원인이 배제되면, 해당 약물로 인한 심각한 간손상(사망 또는 이식 필요)의 위험이 10% 이상이라고 예측합니다.
이상 반응 (Idiosyncratic Reaction) — 약물의 용량과 무관하게, 특정 개인의 유전적 소인이나 대사 특성에 의해 발생하는 예측 불가능한 부작용입니다. 대부분 면역매개성 반응입니다. 설파살라진에 의한 심각한 간손상이나 무과립구증은 대표적인 이상 반응에 해당합니다.