55세 여성, 관절 질환으로 Methotrexate(MTX) 20mg/주 단독 요법을 6개월간 유지했으나 관절 증상이 호전되지 않고 DAS28 점수 5.5로 '활동성 질환' 상태에 있다. 환자는 결핵이나 B형 간염 등에 대한 선별 검사에서 음성이었다. 이 환자에게 가장 적절한 다음 단계 치료 조치는?
1MTX 용량을 30mg/주로 증량
2Sulfasalazine 단독 요법으로 변경
3Prednisolone 5mg/일 장기 유지 요법 추가
4TNF-alpha 억제제와 MTX 병합 요법 시작✓ 정답
5MTX를 중단하고 Hydroxychloroquine 단독 요법으로 전환
해설
MTX 단독 요법에 불충분한 반응을 보이고 질병 활성도가 높은 경우, 생물학적 DMARD(예: TNF-alpha 억제제)를 MTX에 추가하는 병합 요법이 표준 치료이며, 이는 관절 파괴를 예방하는 데 효과적이다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 류마티스 관절염(Rheumatoid Arthritis, RA)으로 추정됩니다. DAS28 점수 5.5는 고도로 활동성 질환을 의미하죠. MTX 20mg/주 단독 요법 6개월 후에도 반응이 불충분한 경우, 가이드라인상 표준 치료는 MTX에 생물학적 DMARD(bDMARD)를 추가하는 병합 요법입니다. 특히 TNF-alpha 억제제는 가장 먼저 고려되는 bDMARD 중 하나입니다. 이는 관절 파괴를 억제하고 질병 활동성을 빠르게 통제하기 위함입니다.
핵심! MTX 단독 치료 실패 후의 치료 알고리즘은 "MTX 용량 증량 또는 다른 합성 DMARD(csDMARD) 추가 시도"를 거친 후, 반응이 여전히 불충분하면 생물학적 DMARD 또는 표적 합성 DMARD(tsDMARD)로 진행하는 것입니다. 이 환자는 이미 6개월간 치료했고 DAS28이 높으므로, 더 적극적인 치료 전환(Step-up)이 필요합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 55세 여성, 활동성 관절염. MTX 20mg/주 단독 치료 6개월 실패(DAS28 5.5). 결핵 및 B형 간염 선별 음성.진단적 접근: RA 진단은 이미 확립된 상태. 치료 반응 평가를 위한 DAS28 점수가 치료 결정의 핵심입니다.치료 계획: 1) MTX에 TNF-alpha 억제제(예: 아달리무맙, 에타너셉트, 인플릭시맙) 병합 시작. 2) 치료 시작 전 잠복 결핵 선별(흉부 X선, T-SPOT/Quantiferon)은 필수지만, 문제에서는 이미 음성으로 나와 있습니다. 3) 정기적인 간기능 및 혈액 검사로 감시.주의사항: 생물학제제 시작 전 감별 포인트! 활성화 감염(특히 결핵, B형/C형 간염), 울혈성 심부전, 탈수초성 질환 병력이 있는 경우 사용에 주의해야 합니다.