28세 남성이 "허리가 아파서 잠을 못 자겠어요. 아침에 일어나면 한 시간은 뻣뻣해요"라고 한다. 6개월 전부터 시작. 운동하면 좀 나아진다. 밤에 더 심하다. V/S 정상. 요추 전방 굴곡 제한, Schober test 3cm(정상 >5cm). Lab: ESR 45 mm/hr, CRP 3.2 mg/dL, HLA-B27(+). 다음으로 가장 적절한 검사는?

염증성 요통과 HLA-B27 양성으로 강직척추염이 의심되면 천장관절 영상검사(X-ray 또는 MRI)가 진단에 필수적이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 젊은 남성에서 6개월 이상 지속되는 만성 허리 통증을 호소하며, 핵심 소견은 아침 경직(Morning stiffness)이 1시간 이상 지속되고, 운동 시 호전되며, 야간 통증이 심한 염증성 요통(Inflammatory back pain)입니다. 신체 검진에서 Schober test가 3cm (정상 >5cm)로 요추 가동성 감소를 보이고, 혈액 검사에서 ESR, CRP 상승 및 HLA-B27 양성입니다. 이는 강직척추염(Ankylosing Spondylitis, AS)을 강력하게 시사합니다.

정답 근거 및 기전: 강직척추염의 진단 기준(Modified New York criteria)에서 Pathognomonic! 소견은 방사선학적으로 확인된 천장관절염(Sacroiliitis)입니다. 따라서, 임상적 의심이 높은 이 환자에서 확진을 위해 천장관절(Sacroiliac joint)의 영상 검사가 가장 적절한 다음 검사입니다. X-ray가 1차 검사이지만, 초기 병변은 X-ray로 발견되지 않을 수 있어 민감도가 더 높은 MRI가 권장되기도 합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 28세 남성, 만성 허리 통증 및 아침 경직. 운동 호전, 야간 악화. Schober test 감소, 염증 수치 상승, HLA-B27 양성.
진단적 접근: 1. 우선 검사: 천장관절 X-ray (AP view). Grade 2 이상의 양측 천장관절염이 있으면 진단 기준 충족. 2. X-ray 음성이지만 임상적 의심이 높은 경우: 천장관절 MRI 시행. 조기 골수 부종(활성 염증)을 발견할 수 있어 초기 진단에 유용. 3. 확진 후 평가: 흉부 확장도 측정, 전체 척추 영상(전체 척추의 '대나무 척추' 변화 확인), 활력 징후 및 심장/폐 합병증 평가.
치료 계획: 1. 1차 약물: 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs) (예: 나프록센, 인도메타신)를 충분한 용량으로 규칙적으로 투여. 2. NSAIDs에 반응이 불충분한 경우: 종양괴사인자 억제제(TNF inhibitor) (예: 아달리무맙, 에타너셉트, 인플릭시맙) 사용을 고려. 3. 비약물 치료: 물리치료, 규칙적인 운동(특히 척추 신전 운동 및 호흡 운동)이 필수적입니다.
주의사항: TNF 억제제 사용 전 활동성 결핵(Tuberculosis) 감염 여부를 반드시 확인해야 합니다(흉부 X-ray, 투베르쿨린 피부 검사 또는 IGRA 검사). 핵심 알고리즘 젊은 성인(40세 미만)의 만성 요통 + 아침 경직(>30-60분) + 운동 호전 → 염증성 요통 의심 → Schober test, 염증 수치(ESR/CRP), HLA-B27 검사 → 임상적 의심 높음 → 천장관절 영상 검사(X-ray 또는 MRI) 시행 → 천장관절염 확인 → 강직척추염 진단 → NSAIDs 1차 치료 → 반응 불충분 시 TNF 억제제. 감별 진단 table

구분	강직척추염 (염증성)	기계적 요통 (퇴행성)
통증 패턴	휴식 시/야간 악화, 아침 경직, 운동 호전	활동 시 악화, 휴식 시 호전, 아침 경적 짧음
발병 연령	젊은 성인 ( 마이메르시로 국가고시 완벽 대비 기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요. 무료로 시작하기 App Store Google Play 학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.