28세 남성이 "허리가 아파서 잠을 못 자겠어요. 아침에 일어나면 한 시간은 뻣뻣해요"라고 한다. 6개월 전부터 시작. 운동하면 좀 나아진다. 밤에 더 심하다. V/S 정상. 요추 전방 굴곡 제한, Schober test 3cm(정상 >5cm). Lab: ESR 45 mm/hr, CRP 3.2 mg/dL, HLA-B27(+). 다음으로 가장 적절한 검사는?
KMLE 핵심 해설
이 환자는 젊은 남성에서 6개월 이상 지속되는 만성 허리 통증을 호소하며, 핵심 소견은 아침 경직(Morning stiffness)이 1시간 이상 지속되고, 운동 시 호전되며, 야간 통증이 심한 염증성 요통(Inflammatory back pain)입니다. 신체 검진에서 Schober test가 3cm (정상 >5cm)로 요추 가동성 감소를 보이고, 혈액 검사에서 ESR, CRP 상승 및 HLA-B27 양성입니다. 이는 강직척추염(Ankylosing Spondylitis, AS)을 강력하게 시사합니다.
정답 근거 및 기전: 강직척추염의 진단 기준(Modified New York criteria)에서 Pathognomonic! 소견은 방사선학적으로 확인된 천장관절염(Sacroiliitis)입니다. 따라서, 임상적 의심이 높은 이 환자에서 확진을 위해 천장관절(Sacroiliac joint)의 영상 검사가 가장 적절한 다음 검사입니다. X-ray가 1차 검사이지만, 초기 병변은 X-ray로 발견되지 않을 수 있어 민감도가 더 높은 MRI가 권장되기도 합니다.임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 28세 남성, 만성 허리 통증 및 아침 경직. 운동 호전, 야간 악화. Schober test 감소, 염증 수치 상승, HLA-B27 양성. 진단적 접근:
1. 우선 검사: 천장관절 X-ray (AP view). Grade 2 이상의 양측 천장관절염이 있으면 진단 기준 충족.
2. X-ray 음성이지만 임상적 의심이 높은 경우: 천장관절 MRI 시행. 조기 골수 부종(활성 염증)을 발견할 수 있어 초기 진단에 유용.
3. 확진 후 평가: 흉부 확장도 측정, 전체 척추 영상(전체 척추의 '대나무 척추' 변화 확인), 활력 징후 및 심장/폐 합병증 평가. 치료 계획:
1. 1차 약물:비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs) (예: 나프록센, 인도메타신)를 충분한 용량으로 규칙적으로 투여.
2. NSAIDs에 반응이 불충분한 경우:종양괴사인자 억제제(TNF inhibitor) (예: 아달리무맙, 에타너셉트, 인플릭시맙) 사용을 고려.
3. 비약물 치료: 물리치료, 규칙적인 운동(특히 척추 신전 운동 및 호흡 운동)이 필수적입니다. 주의사항: TNF 억제제 사용 전 활동성 결핵(Tuberculosis) 감염 여부를 반드시 확인해야 합니다(흉부 X-ray, 투베르쿨린 피부 검사 또는 IGRA 검사).
핵심 알고리즘
젊은 성인(40세 미만)의 만성 요통 + 아침 경직(>30-60분) + 운동 호전 → 염증성 요통 의심 → Schober test, 염증 수치(ESR/CRP), HLA-B27 검사 → 임상적 의심 높음 → 천장관절 영상 검사(X-ray 또는 MRI) 시행 → 천장관절염 확인 → 강직척추염 진단 → NSAIDs 1차 치료 → 반응 불충분 시 TNF 억제제.
감별 진단 table
구분
강직척추염 (염증성)
기계적 요통 (퇴행성)
통증 패턴
휴식 시/야간 악화, 아침 경직, 운동 호전
활동 시 악화, 휴식 시 호전, 아침 경적 짧음
발병 연령
젊은 성인 (<40세)
모든 연령, 노화와 관련
신체 검사
Schober test 감소, 흉부 확장도 감소
신경학적 결손(방사통) 가능성
영상 소견
천장관절염 (X-ray/MRI)
퇴행성 변화, 추간판 탈출 (CT/MRI)
혈액 검사
HLA-B27 (+), ESR/CRP 상승 가능
대부분 정상
약물 포인트비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs): 강직척추염 1차 치료제. 감별 포인트! 통증 있을 때만 먹는 것이 아니라, 염증을 조절하기 위해 규칙적으로 복용해야 효과가 좋습니다. 위장관 출혈, 신장 독성 주의. 종양괴사인자 억제제(TNF inhibitor): NSAIDs에 반응하지 않는 활동성 중등도-중증 강직척추염에 사용. 사용 전 반드시 잠복 결핵 감염 검사 필수. 주사 부위 반응, 감염 위험 증가(특히 재활성화 결핵)가 주요 부작용.
KMLE 족보 암기법강직척추염 진단 3총사: "염(炎)-B-천(薦)"
1. 염증성 요통 (아침 경직, 운동 호전)
2. B27 (HLA-B27 양성)
3. 천장관절염 (X-ray/MRI 필수)
이 중 하나라도 빠지면 진단을 재고해봐야 합니다.
최신 가이드라인 변화
과거에는 X-ray상 명확한 천장관절염(Grade 2 이상)이 진단의 필수 조건이었으나, 현재는 임상적 의심이 높지만 X-ray 소견이 불명확한 경우, 천장관절 MRI에서 활성 염증(골수 부종)을 확인하면 조기 강직척추염으로 진단하고 치료를 시작할 수 있습니다. 이는 TNF 억제제와 같은 생물학적 제제의 조기 사용으로 질병 진행을 늦추는 데 중요한 변화입니다.