Case Analysis
40세 남성의 6개월간 지속되는 허리와 엉덩이 관절 통증은 전형적인 염증성 요통(Inflammatory back pain)의 특징을 보입니다. 핵심 단서는 통증이 아침에 심하고(Morning stiffness), 활동하면 호전된다는 점입니다. 이는 기계적 요통(Mechanical back pain)과 감별되는 중요한 특징입니다. 환자는 HLA-B27 양성이며, 이는 강직성 척추염(Ankylosing Spondylitis, AS)과 같은 척추관절병증(Spondyloarthropathy)과 강한 연관성을 가집니다. 강직성 척추염의 진단은 임상적 기준(Modified New York criteria)에 따라 이루어지며, 그 핵심은 방사선학적으로 확인된 천장관절염(Radiographic sacroiliitis)입니다. 따라서, 이 환자에게 가장 적절한 다음 검사는 진단을 확정하고 병기를 평가하기 위한 천장관절(Sacroiliac joint) X선 촬영입니다.
Mnemonic
염증성 요통과 기계적 요통을 구분하는 암기법: I-N-F-L-A-M-M-A-T-O-R-Y
* Insidious onset (잠행성 발병)
* No improvement with rest (휴식으로 호전 없음)
* First half of night (전반부 야간통)
* Lasts > 3 months (3개월 이상 지속)
* Age of onset < 40 years (40세 이전 발병)
* Morning stiffness (아침 강직)
* Mobility improves with exercise (운동 시 호전)
* Alternating buttock pain (교대성 둔부통)
* Tender over SI joints (천장관절 압통)
* Others (포도막염, 건염 등 동반)
* Response to NSAIDs (NSAID에 반응)
* Young male (젊은 남성)
Management
강직성 척추염의 1차 치료는 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)입니다. Naproxen 500mg 하루 두 번 또는 Celecoxib 200mg 하루 두 번 등으로 시작하며, 증상 조절을 위해 충분한 용량을 사용합니다. NSAIDs에 반응이 부족하거나 천장관절 이외의 말초 관절염, 건염이 동반된 경우, 생물학적 제제(Biologics)인 TNF 억제제(Adalimumab, Etanercept 등) 또는 IL-17 억제제(Secukinumab)의 사용이 고려됩니다. 약물 치료와 함께 규칙적인 물리치료(Physical therapy)와 척추 신전 운동이 필수적이며, 심한 척추 변형이나 고관절 파괴가 있는 경우 수술적 교정(Osteotomy)이나 관절 치환술(Total hip arthroplasty)이 필요할 수 있습니다.
Critical Warning
* 진단 시 함정: 류마티스 관절염(RA) 검사인 류마티스 인자(RF)나 Anti-CCP 항체는 강직성 척추염에서 일반적으로 음성이므로, 이 검사들만으로 AS를 배제해서는 안 됩니다. AS는 혈청음성(Sero-negative) 척추관절병증입니다.
* 영상 검사 선택: 초기 천장관절염은 일반 X선으로 발견되지 않을 수 있습니다. X선이 정상이지만 임상적 의심이 높은 경우, 다음 단계는 천장관절 MRI를 고려해야 합니다.
HLA-B27 — HLA-B27은 강직성 척추염(Ankylosing Spondylitis), 반응성 관절염, 건선성 관절염, 염증성 장병관련 관절염 등 척추관절병증(Spondyloarthropathy)과 강한 연관성을 보이는 유전자 표지자입니다. 그러나 진단적 특이도는 높지 않으며 (일반 인구의 약 5~10%가 양성), 단독으로 진단을 확정하지는 않습니다. 임상적 의심이 있을 때 지지적 증거로 활용됩니다.
염증성 요통 — 염증성 요통(Inflammatory back pain)은 휴식 시 악화되고 활동 시 호전되는 만성 요통으로, 주로 아침 강직(Morning stiffness)이 30분 이상 지속되는 것이 특징입니다. 이는 척추관절병증의 대표적 증상으로, 기계적 요통(휴식 시 호전, 활동 시 악화)과 구분됩니다.
천장관절염 — 천장관절염(Sacroiliitis)은 천장관절(Sacroiliac joint)의 염증으로, 강직성 척추염 진단의 방사선학적 필수 조건입니다. X선 소견으로는 관절 간극 협착, 골 경화, 골 유합 등이 관찰됩니다. 초기 병변은 MRI에서 골수 부종으로 먼저 발견될 수 있습니다.
강직성 척추염 — 강직성 척추염(Ankylosing Spondylitis, AS)은 주로 천장관절과 척추를 침범하는 만성 염증성 질환으로, 진행성 척추 강직과 변형을 초래할 수 있습니다. Modified New York criteria에 따라 방사선학적 천장관절염과 임상 소견(염증성 요통, 흉부 확장 제한, 척추 운동 제한)을 조합하여 진단합니다.
척추관절병증 — 척추관절병증(Spondyloarthropathy, SpA)은 강직성 척추염, 반응성 관절염, 건선성 관절염, 염증성 장병관련 관절염 등을 포함하는 질환군입니다. 공통적으로 천장관절염, 염증성 요통, HLA-B27 연관성, 비대칭적 말초 관절염, 건점염(Enthesitis) 등의 특징을 공유합니다.