82세 여성이 고관절 수술 후 2일째 섬망이 발생했다. 밤에 환시를 보고 소리를 지른다. V/S: BP 138/85 mmHg, HR 95회/분, BT 37.2°C. 검사 결과는 아래와 같다. 섬망의 원인으로 가장 가능성 높은 것은?

수술 후 섬망의 원인은 다인자적: 약물(오피오이드, 벤조디아제핀), 통증, 전해질 이상, 저산소증, 감염, 탈수, 수면 박탈, 카테터/억제대이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 고령(82세)의 환자가 고관절 수술 후 2일째에 발생한 섬망(Delirium) 사례입니다. 핵심 증상은 밤에 환시(Visual hallucination)를 보고 소리를 지르는 과활동형 섬망(Hyperactive delirium)입니다.

Pathognomonic! 수술 후 섬망은 거의 항상 다인자적(Multifactorial) 원인에 의해 발생합니다. 단일 원인을 찾기보다는 여러 위험 인자들이 중첩되어 나타납니다. 이 환자의 상황을 분석해보면:
1. 오피오이드(Opioid): 통증 조절을 위해 사용 중이며, 오피오이드는 중추신경계 억제 및 섬망의 주요 원인 약물입니다.
2. 저나트륨혈증(Hyponatremia): 나트륨 132 mEq/L (정상: 135-145 mEq/L)로, 중등도의 저나트륨혈증이 확인됩니다. 전해질 불균형은 섬망을 유발하는 흔한 대사성 원인입니다.
3. 빈혈(Anemia): Hb 9.5 g/dL로 빈혈 상태입니다. 뇌로의 산소 공급 감소는 인지 기능 장애를 일으킬 수 있습니다.
4. 통증(Pain): 통증 자체가 심한 스트레스원이 되어 섬망을 유발하거나 악화시킬 수 있습니다.
5. 기타 숨겨진 요인: 소변 카테터 삽입(불편감, 감염 위험), 수술 후 스트레스, 수면 박탈, 병원 환경 등이 추가적으로 기여합니다.

따라서, 이 환자의 섬망은 하나의 원인보다는 위에 열거된 모든 요인들이 복합적으로 작용한 결과로 보는 것이 가장 타당합니다. "가장 가능성 높은" 원인을 묻는 문제이므로, 개별 원인보다는 다인자성을 지적하는 선택지가 정답입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 82세 여성, 고관절 골절 수술 후 상태. 수술 후 2일째 밤시간에 환시와 초조, 소리 지름으로 간호사 호소. 활력징후는 안정적. 검사상 저나트륨혈증과 빈혈 확인. 오피오이드 진통제 사용 중.

진단적 접근: 수술 후 섬망은 응급 평가가 필요합니다. 첫 번째는 ABC(기도, 호흡, 순환)와 활력징후 확인. 다음으로, 감별 포인트! 감염(요로감염, 폐렴), 약물 부작용, 대사 이상(전해질, 당), 뇌 조직 저관류(빈혈, 탈수) 등을 빠르게 스크리닝해야 합니다. 필수 검사: 전해질, 신기능, 혈당, CRP/백혈구(감염), 흉부 X선, 요검사 및 배양.

치료 계획: 1) 비약물적 중재: 낮에는 빛 노출, 밤에는 조도 낮춤, 가족 면회, 낙상 방지. 2) 원인 제거: 오피오이드 용량 조정 또는 대체, 전해질 교정, 철분/수혈 고려(빈혈), 통증 적극적 관리. 3) 약물: 항정신병약물(할로페리돌)은 행동 조절이 어려울 때만 최소 용량, 단기간 사용.

주의사항: 벤조디아제핀은 섬망을 악화시킬 수 있어 일반적으로 사용을 피합니다. 억제대 사용은 최후의 수단이며, 가능한 한 피해야 합니다.