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노인 환자는 한 장기의 병으로 설명되지 않는 경우가 많다.
여러 만성질환과 여러 약이 겹쳐 서로 영향을 준다.
그래서 진단명 하나를 찾기보다 기능과 삶의 질을 유지하는 것이 목표가 된다.
증상도 전형적이지 않다.
폐렴에 기침과 발열 없이 섬망만 나타나기도 한다.
심근경색에 흉통 없이 낙상이나 식욕부진으로 오기도 한다.
그래서 새로 생긴 기능 저하 자체를 질병의 신호로 본다.
여러 원인이 모여 하나의 표현으로 나타나는 것을 노인증후군이라 한다.
섬망, 낙상, 요실금, 어지럼, 노쇠, 욕창이 대표적이다.
원인이 하나가 아니므로 한 가지만 고쳐서는 해결되지 않는다.
신체 기능, 인지, 기분, 영양, 약물, 사회적 지지를 함께 본다.
일상생활수행능력과 도구적 일상생활수행능력으로 기능을 평가한다.
이 평가가 입원 기간과 시설 입소를 줄이는 데 도움이 된다.
📌 실전 체크 포인트!
갑자기 시작하고 하루 안에서도 심해졌다 나아졌다 한다.
주의력 저하가 핵심이며 의식 수준이 변동한다.
환시가 흔하고 수면주기가 뒤집힌다.
과활동형과 저활동형이 있으며 저활동형이 더 흔하고 더 잘 놓친다.
조용히 처져 있는 노인을 우울증으로 보면 안 된다.
| 구분 | 섬망 | 치매 |
|---|---|---|
| 발병 | 수시간~수일 | 수개월~수년 |
| 경과 | 하루 중 변동 | 서서히 진행 |
| 주의력 | 뚜렷하게 저하 | 초기에는 유지 |
| 의식 | 변동 | 명료 |
| 가역성 | 대개 가역적 | 비가역적 |
치매 환자에게 섬망이 겹치는 경우가 흔하므로 둘을 배타적으로 보지 않는다.
섬망은 진단이 아니라 원인을 찾으라는 신호다.
감염이 가장 흔하며 특히 요로감염과 폐렴이다.
약물, 탈수, 전해질 이상, 저산소증, 통증, 변비, 요폐가 원인이 된다.
수술 후, 특히 고관절 수술 뒤에 잘 생긴다.
항콜린제, 벤조디아제핀, 마약성 진통제, 항히스타민제가 대표적인 유발 약물이다.
원인 교정이 먼저다.
비약물적 접근을 우선한다.
낮에는 빛을 들이고 밤에는 조용하게 해 수면주기를 잡는다.
안경과 보청기를 착용시키고 시계와 달력을 두어 지남력을 돕는다.
가족이 곁에 있게 하고 불필요한 억제대와 도뇨관을 뺀다.
약물은 자신이나 남을 해칠 위험이 있을 때만 최소한으로 쓴다.
항정신병약을 소량 단기간 쓰며 벤조디아제핀은 오히려 악화시켜 피한다.
다만 알코올 금단에 의한 섬망에서는 벤조디아제핀이 치료다.
📌 실전 체크 포인트!
알츠하이머병이 가장 흔하며 기억장애로 시작해 서서히 진행한다.
혈관성 치매는 계단식으로 악화되고 국소 신경학적 징후가 동반된다.
루이소체 치매는 환시, 파킨슨증, 인지 변동이 특징이다.
이 유형에서는 항정신병약에 과민반응을 보여 특히 주의한다.
전두측두엽 치매는 이른 나이에 성격 변화와 행동 이상으로 시작한다.
파킨슨병 치매는 운동 증상이 먼저 나타난 뒤 인지가 떨어진다.
갑상샘기능저하증, 비타민 B12 결핍, 신경매독, 우울증을 확인한다.
정상압수두증은 보행장애, 요실금, 인지저하의 삼징으로 나타난다.
경막하출혈도 확인해야 하므로 뇌영상을 시행한다.
Acetylcholinesterase 억제제와 memantine이 증상을 완화한다.
진행을 멈추지는 못한다.
행동심리증상에는 비약물적 접근을 먼저 시도한다.
유발 요인을 찾고 환경을 조정하며 보호자를 교육한다.
보호자의 소진을 함께 살피는 것이 치료의 일부다.
노인 외상과 사망의 주요 원인이며 대퇴골 골절로 이어진다.
한 번 넘어지면 다시 넘어질까 두려워 활동이 줄고 그것이 다시 위험을 키운다.
위험인자는 근력 약화, 균형 장애, 시력 저하, 기립성 저혈압이다.
약물이 특히 중요하며 진정제, 항우울제, 항고혈압제, 이뇨제가 관련된다.
환경 요인으로 미끄러운 바닥, 문턱, 어두운 조명, 정리되지 않은 전선이 있다.
평가는 병력 청취와 기립성 혈압 측정, 보행과 균형 검사로 한다.
중재는 운동, 약물 정리, 환경 개선, 비타민 D 보충을 함께 한다.
한 가지만 해서는 효과가 적고 여러 요인을 동시에 다루어야 한다.
복압성 요실금은 기침이나 재채기처럼 배에 힘이 들어갈 때 샌다.
여성에서 가장 흔하며 골반저 근육 운동이 일차 치료다.
절박성 요실금은 갑작스러운 요의를 참지 못해 샌다.
방광 훈련과 항무스카린제, beta3 작용제를 쓴다.
항무스카린제는 인지 저하와 변비, 요폐를 일으켜 노인에서 주의한다.
일류성 요실금은 방광이 비워지지 않아 넘쳐 흐르는 것이다.
전립선비대나 신경인성 방광에서 생기며 잔뇨를 확인한다.
기능성 요실금은 방광은 정상인데 화장실까지 가지 못해 생긴다.
거동과 인지, 환경을 조정하는 것이 치료다.
약이 늘수록 부작용과 상호작용, 낙상과 입원이 늘어난다.
Beers 기준은 노인에게 잠재적으로 부적절한 약물의 목록이다.
벤조디아제핀 장기 사용, 1세대 항히스타민제, 항콜린제, 근이완제가 포함된다.
NSAID 장기 사용과 sulfonylurea 일부도 포함된다.
새 증상이 생기면 새 진단을 붙이기 전에 최근 시작하거나 증량한 약을 먼저 본다.
부작용에 다른 약을 더하는 처방 연쇄를 경계한다.
정기적으로 약을 정리하며 신기능에 맞춰 용량을 조정한다.
노쇠는 예비능이 줄어 작은 자극에도 무너지는 상태다.
체중 감소, 피로, 근력 저하, 보행 속도 감소, 활동 저하로 평가한다.
운동과 단백질 섭취, 약물 정리가 중재의 축이다.
기대여명이 짧으면 선별검사와 엄격한 수치 목표의 이득이 줄어든다.
그래서 당화혈색소와 혈압 목표를 완화하고 환자의 가치와 우선순위를 함께 정한다.
사전돌봄계획을 미리 논의하는 것도 진료의 일부다.
📌 실전 체크 포인트!
50세 이상에서 어깨와 엉덩이 주변의 통증과 조조강직으로 나타난다.
근력은 유지되는데 아파서 못 움직이는 것이 특징이다.
적혈구침강속도와 시(C)반응단백이 뚜렷하게 오른다.
저용량 glucocorticoid에 극적으로 반응한다.
거대세포동맥염이 동반될 수 있어 두통, 턱 파행, 시력 저하를 함께 묻는다.
시력 증상이 있으면 고용량 스테로이드를 즉시 시작한다.
고령, 부동, 골절, 수술, 악성종양이 위험을 올린다.
한쪽 다리만 붓고 아프면 심부정맥혈전증을 의심한다.
진단은 압박 초음파로 한다.
치료는 항응고이며 저분자량 헤파린이나 직접경구항응고제를 쓴다.
고관절 골절이나 수술 뒤에는 예방적 항응고를 시행한다.
움직이지 못하는 환자의 뼈 돌출부에 생긴다.
천골, 발뒤꿈치, 대전자, 복사뼈가 호발 부위다.
예방이 치료보다 중요하며 체위 변경과 압력 분산 매트리스를 쓴다.
영양 상태를 함께 개선한다.
슬픔보다 신체 증상과 인지 저하로 나타나는 경우가 많다.
기억력 저하를 호소하지만 검사에서는 비교적 유지되는 가성 치매가 나타난다.
치매 환자는 오히려 자신의 문제를 축소하는 경향이 있어 이 차이가 단서가 된다.
치료하면 인지도 함께 좋아지므로 반드시 감별한다.
인플루엔자, 폐렴사슬알균, 대상포진 백신을 권한다.
시력과 청력을 정기적으로 확인한다.
감각 저하는 낙상과 인지 저하, 사회적 고립을 함께 키운다.
영양과 구강 상태도 함께 평가한다.
📌 실전 체크 포인트!
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