79세 남성이 급성 혼돈으로 응급실에 내원했다. 어제부터 이상한 행동과 환시를 보인다고 한다. V/S: BP 145/90 mmHg, HR 98회/분, BT 38.5°C, RR 22회/분. 의식은 혼미하고 주의력이 심하게 떨어진다. 가장 가능성 높은 진단은?

급성 발생, 의식 변동, 주의력 장애는 섬망의 특징이며, 발열은 감염 등 원인을 시사한다. CAM(Confusion Assessment Method)으로 진단한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자에서 가장 가능성 높은 진단은 섬망(Delirium)입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 79세 남성으로, 급성으로 발생한(어제부터) 의식 수준의 변화(혼미, 주의력 심각한 저하)와 지각 장애(환시)를 보입니다. 이는 섬망의 핵심 증상입니다. 발열(38.5°C)은 감염과 같은 섬망의 유발 요인이 될 수 있습니다. 기저에 치매가 있다는 점은 섬망 발생의 중요한 위험 인자입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 섬망은 급성으로 발생하고 일과성으로 변동하는 의식 장애와 인지 기능 저하를 특징으로 합니다. 병태생리적으로는 뇌의 신경전달물질 불균형(특히 아세틸콜린 부족과 도파민 과잉)과 전신적 염증 반응(예: 감염으로 인한 사이토카인 증가)이 복합적으로 작용합니다. CAM(Confusion Assessment Method) 진단 기준에 따르면, 1) 급성 발병 및 경과 변동, 2) 주의력 결핍, 3) 사고의 무질서, 4) 의식 수준 변화 중 1,2번과 3 또는 4번을 만족하면 섬망으로 진단합니다. 이 환자는 모든 요소를 충족합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트!
① 알츠하이머 치매(Alzheimer's dementia)는 점진적으로 진행하는 만성 인지 장애입니다. 급성 악화는 드물며, 섬망이 동반되지 않는 한 갑작스러운 의식 수준 변화를 보이지 않습니다. 치매는 섬망의 위험 인자이지만, 이 증례의 급성 증상은 치매 자체보다는 그 위에 발생한 섬망을 더 시사합니다.
③ 혼수(Coma)는 의식이 전혀 없는 상태로, 자극에 반응하지 않습니다. 이 환자는 "혼미"하지만 의식이 전혀 없는 것은 아니므로 혼수는 아닙니다.
④ 정신병(Psychosis)은 주로 망상, 환각과 같은 증상을 보이지만, 의식 수준이나 주의력에는 명백한 장애가 없습니다. 섬망에서도 환시가 나타날 수 있지만, 핵심 차이는 급성 의식 장애의 유무입니다.
⑤ 뇌졸중(Stroke)은 국소 신경학적 결손(마비, 언어장애 등)을 동반할 수 있지만, 급성 전반적 의식 장애만으로는 특정 부위의 뇌졸중보다는 섬망이 더 흔한 원인입니다. 발열도 뇌졸중의 전형적 증상은 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 79세 남성, 급성 혼돈 상태. 기저 치매 과거력. 활력 징후상 발열 있음. 신체 검진상 의식 혼미, 주의력 심각 저하, 환시 보고.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저: CAM(Confusion Assessment Method)을 이용한 신속한 섬망 선별 평가.
2. 원인 규명 검사: 섬망은 증상이므로 반드시 원인을 찾아야 합니다. "I WATCH DEATH" 니모닉으로 원인을 체계적으로 검색합니다.
- 감염(Infection): 요검사, 흉부 X선, 혈액 배양 (발열 있음).
- 약물(Withdrawal): 최근 중단된 약물(벤조디아제핀, 알코올) 확인.
- 대사 이상(Acute metabolic): 전해질, 혈당, 간/신기능, 갑상선 기능 검사.
- 중추신경계 병변(Trauma/CNS pathology): 뇌영상(CT/MRI) - 급성 뇌졸중, 출혈, 감염 배제.

치료 계획 (Management Plan):
1. 비약물적 치료: 가장 중요! 조용하고 안정된 환경, 낮과 밤의 주기 유지, 가족 동반, 섬망 예방 프로토콜 적용.
2. 약물 치료: 증상이 심해 환자나 타인의 안전을 위협할 때만 고려. 할로페리돌(Haloperidol)이 1차 선택이나, 노인에서는 저용량부터 시작. 벤조디아제핀은 알코올/진정제 금단 시 외에는 오히려 악화시킬 수 있어 주의.
3. 근본 원인 치료: 발견된 감염, 대사 이상 등을 즉시 교정.

주의사항 (Contraindications & Warning):
- 약물로 섬망을 "치료"한다는 생각은 위험합니다. 약물은 증상 조절용이며, 원인 치료가 필수입니다.
- 노인에게 항콜린 작용이 있는 약물(일부 항히스타민제, 삼환계 항우울제 등)은 섬망을 유발하거나 악화시킬 수 있어 주의해야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "노인 환자가 갑자기 '이상해졌다'면 섬망을 첫 번째로 의심하세요. '할머니가 갑자기 헛소리를 한다'고 가족이 말하면, 치매가 악화된 것보다는 요로감염 같은 감염에 의한 섬망일 가능성이 훨씬 높아요. CAM 평가는 5분 안에 끝낼 수 있는 필수 스킬입니다!"