52세 남성이 투석 10년째이다. 최근 고칼슘혈증이 발생했다. V/S: BP 152/92 mmHg, HR 8… | 마이메르시 MyMerci
내분비
문제

52세 남성이 투석 10년째이다. 최근 고칼슘혈증이 발생했다. V/S: BP 152/92 mmHg, HR 80회/분. 검사 결과는 아래와 같다. 가장 가능성 높은 진단은?

칼슘 11.5 mg/dL, 인 4.8 mg/dL, PTH 650 pg/mL, 장기 투석 중, 활성형 비타민 D 복용 중
해설
삼차성 부갑상선기능항진증은 장기 이차성 부갑상선기능항진증에서 부갑상선이 자율적이 되어 고칼슘혈증이 발생하며, 부갑상선절제술이 필요하다.

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 만성 신장병(Chronic Kidney Disease, CKD)으로 장기간 투석 중이며, 활성형 비타민 D를 복용하고 있습니다. 검사 결과 고칼슘혈증(Hypercalcemia, Ca 11.5 mg/dL)과 높은 부갑상선호르몬(PTH 650 pg/mL)이 동시에 존재합니다. 정상적인 생리에서는 고칼슘혈증이 PTH 분비를 억제해야 합니다. 그러나 이 환자에서 PTH는 억제되지 않고 매우 높게 유지되고 있습니다. 이는 부갑상선이 이차성 자극에서 벗어나 자율적으로 과잉 분비하는 상태, 즉 삼차성 부갑상선기능항진증(Tertiary Hyperparathyroidism)을 시사합니다.

핵심! 삼차성 부갑상선기능항진증의 병태생리: 장기간의 이차성 부갑상선기능항진증(Secondary Hyperparathyroidism)은 만성 신장병에서 인산염 축적과 활성형 비타민 D 생성 감소로 인한 저칼슘혈증에 대한 보상 반응입니다. 시간이 지나면 부갑상선 세포가 과형성에서 선종(Adenoma)으로 진행하며, 칼슘 농도에 대한 부갑상선의 억제 기전이 사라집니다. 이로 인해 칼슘 수치가 정상 또는 높아져도 PTH 분비가 멈추지 않는 자율성 과분비 상태가 됩니다. 이 환자의 고칼슘혈증은 활성형 비타민 D 투여로 악화되었을 수 있지만, 근본 원인은 부갑상선의 자율성입니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 52세 남성, 만성 신장병 말기(투석 10년) 환자. 활성형 비타민 D(칼시트리올 등)를 복용 중인 상태에서 고칼슘혈증이 발견됨.
진단적 접근: 만성 신장병 환자에서 고칼슘혈증과 높은 PTH를 보일 때, 감별은 삼차성 vs. 이차성 부갑상선기능항진증입니다. 결정적 차이는 혈청 칼슘 수치입니다. 이차성은 일반적으로 저칼슘혈증 또는 정상 칼슘혈증을 동반하지만, 삼차성은 자율성 분비로 인해 고칼슘혈증을 유발합니다. 이 환자는 고칼슘혈증이 있으므로 삼차성이 가장 가능성 높습니다.
치료 계획: 삼차성 부갑상선기능항진증의 확정적 치료는 부갑상선절제술(Parathyroidectomy)입니다. 약물 치료(신케이머, 시나칼셋)로는 통제가 어렵습니다. 수술 전 주의사항으로는 활성형 비타민 D와 칼슘 제재 복용을 중단하고, 수술 후 저칼슘혈증에 대비해야 합니다.
레지던트 선배의 팁: "만성 신장병 환자에서 '고칼슘 + 고PTH' 조합을 보면 머릿속에 '삼차성'이 떠올라야 해요. '이차성'은 칼슘이 낮거나 정상인 경우가 대부분이죠. 활성형 비타민 D 투약력은 고칼슘혈증을 설명할 수 있는 인자지만, PTH가 이렇게 높게 억제되지 않았다는 점이 삼차성을 지지하는 강력한 증거입니다."

핵심 개념

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