장티푸스 환자가 3주차에 고열과 함께 심한 복통 및 반발통(Rebound Tenderness)을 호소하며 혈… | 마이메르시 MyMerci
감염
문제

장티푸스 환자가 3주차에 고열과 함께 심한 복통 및 반발통(Rebound Tenderness)을 호소하며 혈압이 80/50mmHg로 급격히 떨어졌다. 가장 의심되는 합병증은?

해설
장티푸스의 가장 치명적인 합병증 중 하나는 Peyer's patch의 괴사에 의한 장 천공이며, 이는 급성 복증, 복막염, 그리고 패혈증 쇼크로 발현됩니다. 3주차에 가장 흔합니다.

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 장티푸스(Typhoid fever) 3주차에 고열, 심한 복통, 반발통, 그리고 저혈압을 보이고 있습니다. 이는 Pathognomonic! 장천공(Intestinal Perforation)에 의한 급성 복막염(Acute Peritonitis) 및 패혈성 쇼크(Septic Shock)를 시사하는 매우 전형적인 증상입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 장티푸스의 원인균인 살모넬라 티피(Salmonella Typhi)는 회장말단부(Peyer's patches)에 집락하여 림프조직의 과형성(Hyperplasia)과 괴사(Necrosis)를 유발합니다. 특히 3주차에 이 괴사 부위가 궤양을 형성하고 천공에 이르게 됩니다. 천공이 발생하면 장내용물이 복강으로 유출되어 급성 세균성 복막염을 일으키고, 이로 인한 전신성 염증반응 증후군(SIRS)과 패혈증이 발생하여 저혈압(80/50mmHg)과 같은 쇼크 증상을 보입니다. 반발통은 복막 자극의 확실한 징후입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ② 담낭염: 장티푸스의 만성 보균 상태에서는 발생할 수 있으나, 급성기에 이렇게 급격한 쇼크를 동반한 복막염 증상의 주요 원인은 아닙니다.
감별 포인트! ③ 간 농양: 드물게 발생할 수 있지만, 반발통과 같은 전반적인 복막염 소견보다는 우상복부 통증과 발열이 주 증상입니다.
감별 포인트! ④ 뇌수막염: 장티푸스의 드문 합병증이며, 신경학적 증상(의식 변화, 뻣뻣한 목 등)이 주가 되고, 반발통과 같은 국소적 복부 징후는 설명되지 않습니다.
감별 포인트! ⑤ 장 폐색: 장티푸스 회복기(4-5주차)에 궤양 부위의 반흔 형성으로 인해 발생할 수 있지만, 급성 천공과 달리 쇼크까지 빠르게 진행하는 경우는 드뭅니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 25세 남성, 장티푸스 진단 하 항생제 치료 중. 발병 3주째 갑자기 전반적인 심한 복통이 발생하고, 열이 39.5℃로 다시 상승함. 혈압 80/50mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 24회/분. 복부 검진에서 전반적인 압통과 명백한 반발통이 있음. 장음은 감소되어 있음.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저 할 검사: 흉부 및 복부 단순 X선(Plain X-ray). 복강 내 Pathognomonic! 공기-액체면(Air-fluid level)이나 횡격막 하 유리 공기(Free air under diaphragm)를 찾아 천공을 확인합니다. (환자의 혈역학적 상태가 허락한다면)
2. 확진 및 평가: 복부 CT가 천공 부위와 복막염의 범위를 더 정확히 평가하는 데 도움이 됩니다.
3. 동시에 필수: 혈액 배양, 전해질, 젖산(Lactate) 수치 측정을 통한 패혈증 평가.

치료 계획 (Management Plan):
1. 응급 처치: Aggressive Fluid Resuscitation (대량 수액 요법) 및 Vasopressor (혈관수축제, 예: 노르에피네프린)를 사용한 쇼크 치료.
2. 항생제: 기존 장티푸스 치료에 더해 복막염을 고려한 광범위 항생제(예: 3세대 세팔로스포린 + 메트로니다졸)로 변경/확대.
3. 수술: Emergency Laparotomy (응급 개복술)가 표준 치료입니다. 천공 부위를 봉합하거나 장 절제술을 시행합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning):
- 진통제(특히 NSAIDs)는 천공을 악화시킬 수 있어 신중히 사용해야 합니다.
- 수술 전 혈역학적 상태를 최대한 안정화시키는 것이 중요하지만, 지연된 수술은 사망률을 급격히 높이므로 균형이 필요합니다.

레지던트 선배의 팁: "장티푸스 환자에서 '3주차 + 복통 + 반발통 + 쇼크'는 거의 장천공을 의미하는 고전적인 징후입니다. KMLE에서는 이 조합을 외우세요. 복부 X선에서 횡격막 아래 초승달 모양의 유리 공기가 보이면 확실하죠!"

핵심 개념

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