52세 남성이 우측 하지 괴사근막염으로 응급 변연절제술 시행 후 6시간째이다. 체온 38.5°C, 혈압 100/65 mmHg. 수술 부위 재평가 시 새로운 괴사 조직과 홍반이 수술 경계를 넘어 확장되고 있다. 혈액 검사: WBC 28,000/μL, lactate 5.0 mmol/L. 위 환자에게 가장 적절한 처치는?
1항생제 변경
2수술 부위 드레싱 교체
3추가 변연절제술(second-look operation)✓ 정답
4고압산소치료 시작
5관찰
해설
괴사근막염은 초기 수술 후에도 진행할 수 있다. 24-48시간 이내 재수술(second-look operation)로 추가 괴사 조직을 제거해야 한다. 완전한 괴사 조직 제거까지 평균 2-3회 수술이 필요하다. 조기 재수술이 사망률을 감소시킨다. 수술 지연은 사망률과 절단율을 증가시킨다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 괴사근막염(Necrotizing fasciitis) 초기 수술 후에도 진행성 감염 징후를 보입니다. 핵심! 괴사근막염의 치료 원칙은 조기, 광범위, 반복적인 외과적 절제술입니다. 수술 후에도 체온 상승, 저혈압, 백혈구 증가증, 젖산(Lactate) 상승 등의 전신적 패혈증 징후가 지속되고, 특히 Pathognomonic! 수술 경계를 넘어서는 새로운 괴사 조직과 홍반이 관찰되면, 이는 1차 수술이 불충분했음을 의미합니다. 따라서 가장 적절한 처치는 추가 변연절제술(Second-look operation)입니다. 이는 가이드라인에서 명시하는 필수적인 치료 단계로, 24-48시간 이내에 반드시 재평가하여 잔여 괴사 조직을 완전히 제거해야 합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 52세 남성, 괴사근막염 변연절제술 후 6시간. 활력 징후: 발열(38.5°C), 저혈압(100/65 mmHg). 국소 소견: 수술 경계를 넘어 확장되는 새로운 괴사 조직과 홍반. 검사 소견: 백혈구 증가증(28,000/μL), 젖산혈증(5.0 mmol/L).
치료 계획: 1.즉시 재수술(Second-look operation)을 계획합니다. 2. 수술 중 광범위한 변연절제술(Debridement)을 시행하여 건강한 조직이 출혈할 때까지 모든 괴사 조직을 제거합니다. 3. 수술 후에도 광범위한 항생제(예: 반코마이신 + 피페라실린/타조박탐 또는 카바페넴)를 계속 유지합니다. 4. 집중치료실(ICU)에서 패혈성 쇼크에 대한 지지 요법(수액, 혈압 상승제)을 병행합니다.
주의사항: 수술을 지연시키거나 보존적 치료(관찰, 드레싱 교체)만 시행하는 것은 절대 금기입니다. 고압산소치료(HBOT)는 수술적 절제를 대체할 수 없으며, 보조적 치료로만 고려됩니다.
괴사근막염 — 피하 지방과 심부 근막의 급속히 진행하는 괴사성 감염. Group A Streptococcus, 혐기성 세균 등이 원인. 외상, 수술 후 발생 가능.
Second-look operation — 괴사근막염 초기 수술 후 24-48시간 이내에 반드시 시행하는 재수술. 불충분한 절제로 인한 잔여 괴사 조직을 추가로 제거하기 위함.
변연절제술 — 괴사 조직을 건강한 조직이 출혈할 때까지 완전히 절제하는 수술. 괴사근막염 치료의 근간.