55세 남성이 발열, 오한, 우측 옆구리 통증을 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 1주 전 우측 요관 결석으로 진단받았다. 체온 39.5°C, 혈압 85/50 mmHg, 맥박 130회/분. 우측 늑골척추각 압통 양성. 혈액 검사: WBC 22,000/μL, Cr 2.8 mg/dL, lactate 5.0 mmol/L. 복부 CT는 아래와 같다. 위 환자에게 가장 시급한 처치는?
복부 CT: 우측 요관 근위부 8mm 결석, 중증 수신증, 신주위 지방 침윤
1정맥 항생제 투여
2정맥 항생제 + 응급 배액(요관 스텐트 또는 경피적 신루)✓ 정답
3ESWL
4요관경하 쇄석술
5경과 관찰
해설
폐쇄성 신우신염(결석 + 감염)으로 인한 패혈성 쇼크는 비뇨기과 응급이다. 항생제만으로는 불충분하며, 즉각적인 배액(요관 스텐트 또는 경피적 신루)이 생명을 구하는 처치이다. 배액 후 감염 조절되면 결석 치료를 한다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 폐쇄성 신우신염(Obstructive pyelonephritis)으로 인한 패혈성 쇼크(Septic shock) 상태입니다. 핵심! 패혈증의 원인이 되는 감염 초점(Infection focus)이 폐쇄되어 있을 때, 항생제 투여만으로는 감염을 통제할 수 없습니다. 폐쇄를 해결하지 않으면 항생제가 감염 부위에 충분히 도달하지 못하고, 지속적인 세균 증식과 독소 방출로 인해 쇼크가 악화됩니다. 따라서 가장 시급한 처치는 감염 초점의 제어(Source control)를 위한 응급 배액과 동시에 정맥 항생제를 시작하는 것입니다.
치료 계획 (Management Algorithm):
1. 응급 처치 (가장 시급): 정맥로 확보, 대량 수액 공급(30mL/kg)으로 저혈압 교정 시도 → 반응 없으면 바소프레서(Vasopressor) 시작. 동시에 광범위 항생제(예: 피페라실린-타조박탐) 정맥 투여 시작.
2. 감염 초점 제어 (Source Control):핵심 단계! 항생제 시작 후 가능한 한 빨리(가급적 6-12시간 이내) 경피적 신루(PCN) 또는 요관 스텐트(Ureteral stent) 삽입을 통한 요로 배액 시행.
3. 결석 치료 (Definitive Management): 환자 상태가 안정되고 감염이 조절된 후(보통 1-2주 후) 요관경하 쇄석술(URS) 또는 체외충격파쇄석술(ESWL) 등을 시행합니다.
주의사항: 패혈성 쇼크 상태에서 ESWL이나 요관경하 쇄석술은 금기입니다. 이는 오히려 세균혈증(Bacteremia)을 악화시킬 수 있습니다. 배액 없이 항생제만 투여하는 것은 효과가 없으며, 경과 관찰은 환자를 사망에 이르게 할 수 있습니다.