6세 남아가 최소 변화 질환으로 진단받고 스테로이드 치료를 시작하였다. 치료 2주째 환아는 열이 나고 복통을 호소한다. 체온 38.5°C, 혈압 110/70 mmHg. 복부 검진상 압통과 반발통. 혈액 검사: WBC 15,000/μL, 알부민 2.0 g/dL. 복수 검사는 아래와 같다. 위 환자의 합병증은?
복수 검사: 탁한 양상, WBC 800/μL(PMN 80%), 단백 1.2 g/dL, Gram 염색 그람 양성 쌍구균
1자발성 세균성 복막염✓ 정답
2결핵성 복막염
3급성 충수염
4급성 췌장염
5복수 감염 없음
해설
신증후군 환자는 면역글로불린 소실로 감염(특히 피막 세균: Streptococcus pneumoniae) 위험이 증가한다. 복수 PMN > 250/μL는 자발성 세균성 복막염을 진단하며 즉각적인 항생제 치료가 필요하다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 최소 변화 신증후군(Minimal Change Disease)으로 스테로이드 치료 중인 소아입니다. 신증후군 상태에서는 소변으로 면역글로불린(IgG)이 대량 손실되어 면역 기능이 저하됩니다. 특히, 감별 포인트!Streptococcus pneumoniae(폐렴구균)에 대한 보체(Complement) 매개 옵소닌화(Opsonization)가 손상되어, 이 균에 의한 패혈증(Sepsis) 및 자발성 세균성 복막염(Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP) 위험이 현저히 증가합니다.
진단 근거: 환자는 발열, 복통, 복부 압통/반발통이라는 급성 증상을 보입니다. 복수 검사에서 PMN(다형핵 백혈구) 수가 800/μL로, SBP의 진단 기준인 >250/μL를 훨씬 초과합니다. 또한, Gram 염색에서 Pathognomonic!그람 양성 쌍구균(Gram-positive diplococci)이 관찰되었는데, 이는 폐렴구균의 전형적인 형태입니다. 따라서, 신증후군 환자에서 폐렴구균에 의한 자발성 세균성 복막염이 가장 타당한 진단입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 6세 남아, 최소 변화 신증후군 스테로이드 치료 중(2주). 발열(38.5°C), 복통. 복부 검진상 압통 및 반발통 양성. 혈액검사: 백혈구 증가증(WBC 15,000/μL), 저알부민혈증(Albumin 2.0 g/dL).
진단적 접근: 복통과 발열이 있는 신증후군 환자에서 복수 검사(Paracentesis)는 필수적인 초기 검사입니다. 복수 PMN >250/μL와 함께 Gram 염색에서 균이 확인되면 SBP 진단이 확립됩니다. 혈액 배양 검사도 반드시 동시에 시행해야 합니다.
치료 계획: SBP가 의심되면 경험적 항생제 치료를 즉시 시작해야 합니다. 3세대 세팔로스포린(Cefotaxime 또는 Ceftriaxone)이 1차 선택 약제입니다. Gram 염색 결과가 폐렴구균을 지지하므로, 페니실린 계열(예: Penicillin G 또는 Ampicillin)도 고려할 수 있으나, 지역 내 내성 패턴을 고려하여 3세대 세팔로스포린을 먼저 시작하는 것이 일반적입니다. 알부민 정주(Albumin infusion)는 SBP 환자에서 신기능 악화와 사망률을 감소시키는 것으로 알려져 있어 고려해야 합니다.
주의사항: 스테로이드 치료는 면역을 더욱 억제할 수 있어 감염 위험을 가중시킵니다. 발열과 복통이 있을 때 '스테로이드 효과 부족'으로 오해하고 스테로이드 용량을 무턱대고 올리지 말고, 반드시 감염을 배제해야 합니다.
핵심 개념
자발성 세균성 복막염 (Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP) — 간경변증이나 신증후군과 같이 복수가 있는 환자에서 명확한 감염원 없이 발생하는 복막 감염. 복수 PMN >250/μL가 진단 기준이며, 주로 장내 그람 음성 간균이나 폐렴구균에 의해 발생.
최소 변화 신증후군 (Minimal Change Nephrotic Syndrome) — 소아 신증후군의 가장 흔한 원인. 현미경적으로 사구체에 큰 변화가 없으나(최소 변화), 전자현미경상 족세포(Slit diaphragm)의 손상으로 인한 심한 단백뇨가 특징. 스테로이드에 반응이 좋음.
폐렴구균 (Streptococcus pneumoniae) — 그람 양성 쌍구균. 피막을 가져 옵소닌화에 의한 포식 작용을 회피할 수 있어, 비장 절제술 환자나 신증후군 환자와 같이 면역 기능이 저하된 경우 침습적 감염(폐렴, 수막염, 균혈증, SBP)을 일으킴.
복수 검사 (Diagnostic Paracentesis) — 새로 발생한 복수나 복수가 있는 환자에서 감염, 악성 종양 등을 평가하기 위해 시행. 필수 검사항목으로 세포 수(PMN), Gram 염색 및 배양, 단백, 알부민, LDH, 당 등이 포함됨.
스테로이드 감수성 신증후군 (Steroid-Sensitive Nephrotic Syndrome) — 최소 변화 신증후군의 다른 이름. 프레드니솔론(Prednisolone) 치료에 반응하여 단백뇨가 소실되는 것이 특징. 그러나 스테로이드는 면역 억제로 인해 감염 위험을 증가시키는 이중적인 역할을 함.