55세 남성이 간경변증으로 입원 중 자발성 세균성 복막염 치료 후에도 신기능이 악화되고 있다. 항생제 3일째, 알부민 보충 시행. 혈압 90/55 mmHg. 혈액 검사: Cr 3.8 mg/dL (입원 시 1.5 mg/dL, 항생제 시작 시 2.0 mg/dL). 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자에게 추가로 투여해야 할 약물은?

간경변 환자의 자발성 세균성 복막염 후 발생한 간신 증후군 1형(HRS-AKI)의 치료는 알부민 + terlipressin(혈관수축제)이다. 신혈류 개선과 생존율 향상 효과가 있다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 간경변증(Cirrhosis)과 자발성 세균성 복막염(Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP) 치료 중에 신기능이 급격히 악화된 경우입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 혈청 크레아티닌(Cr)이 입원 시 1.5 mg/dL에서 항생제 시작 시 2.0 mg/dL, 현재 3.8 mg/dL로 급격히 상승하여 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)을 보입니다. 소변 검사에서 감별 포인트! 소변 나트륨(Na) 12 mEq/L, FENa 0.3%로 매우 낮아 신전성(Prerenal) 패턴을 보입니다. 그러나 저혈압(90/55 mmHg)과 함께 알부민 보충에도 반응하지 않는 점, 그리고 SBP라는 유발 인자가 있으므로, 이는 단순한 탈수에 의한 신전성 AKI가 아닌 간신 증후군 1형(Hepatorenal Syndrome-AKI, HRS-AKI)으로 진단됩니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 간신 증후군의 병태생리는 간경변증에 따른 내장 혈관 확장으로 인한 유효 순환 혈액량 감소와, 이를 보상하기 위한 신장 혈관의 과도한 수축입니다. 이로 인해 신장 관류가 심각하게 저하됩니다. 치료의 목표는 이 과도하게 확장된 내장 혈관을 수축시켜 유효 순환 혈액량을 증가시키고, 결국 신장 관류를 개선하는 것입니다. 현재 가이드라인상 Terlipressin + 알부민이 HRS-AKI의 1차 약제 치료입니다. Terlipressin은 V1 수용체 작용제로 내장 혈관을 선택적으로 수축시키고, 알부민은 혈관 내 용적을 유지하여 효과를 증강시킵니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
- 감별 포인트! ②번 Octreotide와 ③번 Midodrine: 이 둘은 과거에 Terlipressin 대용으로 사용되던 조합(Midodrine + Octreotide + 알부민)의 구성요소입니다. 하지만 현재 가이드라인에서는 Terlipressin 단독 또는 Terlipressin 기반 치료가 더 우월한 효능을 보인다고 평가받습니다. 단독으로는 효과가 불충분합니다.
- ④번 이뇨제: 신기능이 악화되고 있는 상황에서 이뇨제 투여는 신장 관류를 더욱 악화시킬 수 있어 절대 금기입니다.
- ⑤번 도파민: 저용량 도파민은 신장 혈관을 확장시켜 신장 관류를 개선하려는 시도였으나, HRS-AKI에서 효과가 입증되지 않았으며 현재는 권장되지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세 남성, 간경변증 환자로 SBP 치료 중. 항생제 및 알부민 보충에도 불구하고 혈압 90/55 mmHg, Cr 3.8 mg/dL로 급격한 신기능 악화. 소변 검사는 전형적인 신전성 패턴.

치료 계획 (Management Plan): 1. 확진: 다른 원인(신독성 약물, 신장 실질 질환, 폐쇄)을 배제한 후 HRS-AKI로 진단. 2. 1차 약물 치료: Terlipressin (초기 1mg IV 4-6시간마다) + 알부민 (첫날 1g/kg, 이후 20-40g/day)을 시작합니다. 3. 반응 평가: 3일 내에 Cr이 25% 이상 감소하는지 모니터링. 반응이 없으면 용량을 증량(최대 2mg 4-6시간마다)할 수 있습니다. 4. 궁극적 치료: 약물 치료에 반응하지 않는 경우 간이식(Liver Transplantation)이 유일한 근본적인 치료법입니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): - Terlipressin은 심장 허혈, 말초 혈관 질환, 기관지 천식 환자에게 주의하여 사용합니다. 심각한 부작용으로 장허혈이 발생할 수 있습니다. - 절대 금기: 이뇨제 투여. 신장 관류를 더욱 악화시킵니다. - SBP 예방: HRS-AKI를 유발한 SBP의 재발을 방지하기 위해 Norfloxacin 또는 Cotrimoxazole과 같은 예방적 항생제를 투여해야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "간경변 환자에서 AKI가 발생하면, '신전성 vs 신장성 vs 폐쇄성' 감별은 기본! 소변 검사(FENa, 소변 Na)로 신전성 패턴이 나와도, '알부민 보충에 반응하는가?'를 꼭 체크해요. 반응하지 않고 SBP 같은 유발인자가 있으면 바로 HRS를 의심하고 Terlipressin+알부민을 준비하세요. 이뇨제는 함정 선택지로 자주 나옵니다. 신기능이 나쁜 환자에게 함부로 주면 안 된다는 기본 원칙을 기억하세요!"