55세 남성이 패혈증으로 중환자실 치료 중 무뇨가 발생하였다. Norepinephrine 투여 중이며, 혈압 85/55 mmHg, 맥박 125회/분, 체온 39.2°C. 혈액 검사: Cr 5.5 mg/dL (입원 시 1.2 mg/dL), BUN 75 mg/dL, lactate 4.5 mmol/L, procalcitonin 15 ng/mL. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자에게 가장 적절한 신대체요법은?
소변 검사: 소변 Na 65 mEq/L, FENa 4.5%, muddy brown cast 양성, 소변량 50 mL/12시간
1간헐적 혈액투석
2지속적 신대체요법(CRRT)✓ 정답
3복막투석
4혈장교환술
5신대체요법 불필요
해설
혈역학적으로 불안정한 패혈증 환자(승압제 사용 중, 저혈압)의 AKI에서는 지속적 신대체요법(CRRT)이 선호된다. 간헐적 투석은 저혈압 악화 위험이 있다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 패혈증(Sepsis)으로 인한 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)을 보입니다. 핵심! 혈역학적으로 불안정한 상태(저혈압, 승압제 사용 중)에서 무뇨성 신부전이 발생했을 때, 가장 적절한 신대체요법은 지속적 신대체요법(CRRT)입니다.
진단적 가치가 높은 소견! 소변 검사에서 muddy brown cast가 양성인 것은 급성 세뇨관 괴사(Acute Tubular Necrosis, ATN)를 시사하는 매우 특징적인 소견입니다. 패혈증으로 인한 저혈압과 신장 관류 저하가 원인이죠.
정답 근거: CRRT는 혈압 변동이 적고, 체액 제거 속도를 서서히 조절할 수 있어 혈역학적으로 불안정한 중환자에게 안전합니다. 반면, 간헐적 혈액투석은 짧은 시간에 빠르게 체액과 용질을 제거하므로, 이미 저혈압인 이 환자에게 혈압을 더 떨어뜨릴 위험이 큽니다.
치료 계획: 패혈증 쇼크와 ATN에 의한 무뇨성 신부전의 치료는 병행되어야 합니다. 1) 패혈증 원인균에 대한 적절한 항생제, 2) 혈역학적 안정화를 위한 수액 및 승압제 조절, 3) 요독증 및 대사성 산증, 고칼륨혈증 등을 조절하기 위한 CRRT가 필요합니다. CRRT는 혈압에 미치는 영향이 적어 승압제 용량을 줄이는 데도 도움이 될 수 있습니다.
주의사항: CRRT 중에도 지속적인 혈압, 전해질(특히 칼륨, 인), 산-염기 상태 모니터링이 필수적입니다. 고용량 승압제를 사용하는 환자에서 CRRT를 시작할 때는 혈관 접근로(일반적으로 대정맥 카테터) 삽입 시 출혈 위험을 평가해야 합니다.