71세 여성이 5일간의 발열과 우상복부 통증으로 내원하였다. 환자는 급성 골수성 백혈병으로 화학요법 후 2주가 경과하였다. V/S: 혈압 95/55 mmHg, 맥박 115회/분, 체온 39.5℃. 구강 내 궤양이 있으며 우상복부에 압통이 있다. 혈액검사, 복부 CT 및 흉부 CT는 아래와 같다. 위 환자의 간농양에 대한 가장 적절한 초기 치료는?

화학요법 후 중성구감소증, β-D-glucan 양성, bulls eye appearance와 halo sign은 침습성 진균 감염(likely Candida or Aspergillus)을 시사하며 liposomal amphotericin B가 1차 선택이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성 골수성 백혈병 화학요법 후 심한 중성구감소증(Neutropenia) 상태에서 발열과 복통을 보입니다. 핵심 소견은 혈액 (1→3)-β-D-glucan 양성, 복부 CT의 Pathognomonic! bulls eye appearance, 그리고 흉부 CT의 halo sign입니다. 이는 침습성 진균 감염(Invasive Fungal Infection), 특히 간 칸디다증(Hepatic Candidiasis) 또는 아스페르길루스증(Aspergillosis)을 강력히 시사합니다. 중성구감소증 환자에서 진균 간농양의 가장 흔한 원인은 칸디다(Candida)입니다.

정답 근거 및 기전: Liposomal amphotericin B는 광범위 항진균제로, 칸디다와 아스페르길루스를 모두 커버하며, 중증 침습성 진균 감염의 초기 경험적 치료에서 감별 포인트! 1차 선택 약제입니다. G-CSF는 중성구감소증을 보정하여 숙주 방어 기전을 회복시키는 보조 치료로, 감염 관리에 중요합니다. 따라서 초기 치료는 강력한 항진균제와 면역 보조 치료의 조합인 ②번이 가장 적절합니다.

오답 분석:
① 광범위 항생제: 세균 감염을 의심할 때의 경험적 치료입니다. 그러나 본 증례의 특이적 영상 소견(bulls eye, halo sign)과 β-D-glucan 양성은 진균 감염을 명확히 지시하므로, 항생제만으로는 부족합니다.
③ Metronidazole은 혐기성 세균(예: 아메바성 간농양)에 효과적이지만, 이 환자의 소견과는 맞지 않습니다. 경피적 배액은 고름이 고인 농양에서 고려하지만, 다발성 소결절 형태의 진균 감염에서는 효과가 제한적이며, 혈소판 감소로 출혈 위험이 높습니다.
④ Meropenem + vancomycin: 중성구감소성 발열의 표준 경험적 항생제 조합입니다. 그러나 진균 감염이 이미 확실시되는 상황에서는 항진균제가 우선되어야 하며, 이 조합만으로는 치료가 불충분합니다.
⑤ Fluconazole: 칸디다 알비칸스(C. albicans)에 효과적이지만, 칸디다 글라브라타(C. glabrata)나 크루세이(C. krusei)에는 내성이 있을 수 있으며, 아스페르길루스에는 효과가 없습니다. 또한 중증 침습성 감염의 초기 치료로는 충분히 강력하지 않을 수 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 71세 여성, 화학요법 후 심한 면역억제 상태(ANC 100/μL). 발열, 우상복부 통증, 구강 궤양. 혈역학적 불안정(저혈압, 빈맥) 존재.
진단적 접근: 중성구감소성 발열 환자에서 β-D-glucan은 침습성 진균 감염의 중요한 진단 마커입니다. 복부/흉부 CT의 특징적 소견(bulls eye, halo sign)은 경험적 치료 시작을 위한 충분한 근거가 됩니다. 조직 검사(생검)가 확진이지만, 혈소판 감소 상태에서는 시행이 어려울 수 있습니다.
치료 계획: 1. Liposomal amphotericin B 정맥 주사로 즉시 항진균 치료 시작. 2. G-CSF 보조 투여. 3. 혈역학적 지지(수액 요법). 4. 추적 영상 검사로 치료 반응 평가.
주의사항: Liposomal amphotericin B는 신독성과 주입 관련 반응을 모니터링해야 합니다. 혈소판 수치가 매우 낮아(35,000/μL) 침습적 시술은 출혈 위험이 큽니다.
레지던트 선배의 팁: "중성구감소증 환자에서 발열 + 복통 + 특이적 영상 소견(bulls eye)을 보이면, 세균 감염보다 진균 감염을 먼저 떠올리세요. β-D-glucan은 매우 유용한 선별 검사입니다. 치료는 '가장 위협적인 가능성'을 커버하는 강력한 항진균제로 시작하는 게 원칙이에요!"