65세 여성이 최근 2주간 발열과 체중 감소를 주소로 내원하였다. 환자는 류마티스 관절염으로 methotrexate 복용 중이다. V/S: 혈압 105/65 mmHg, 맥박 98회/분, 체온 38.4℃. 우상복부에 경도의 압통이 있다. 혈액검사, 흉부 X-ray 및 복부 CT는 아래와 같다. 위 환자의 간농양 원인으로 가장 가능성이 높은 것은?
혈액검사: WBC 11,500/μL with lymphopenia, ESR 78 mm/hr, CRP 9.5 mg/dL, AST 105 IU/L, ALT 98 IU/L. 흉부 X-ray: 우상엽에 공동성 병변. 복부 CT: 간에 다발성 미세 농양(1-2cm), 비장에도 유사한 병변. AFB 도말 및 배양: Mycobacterium tuberculosis 양성
1Klebsiella pneumoniae
2Mycobacterium tuberculosis✓ 정답
3Staphylococcus aureus
4Candida species
5Nocardia asteroides
해설
Methotrexate 사용으로 인한 면역저하, 폐결핵 동반, 다발성 미세 농양, AFB 양성은 속립성 결핵에 의한 간농양을 시사한다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 류마티스 관절염(Rheumatoid Arthritis)으로 methotrexate를 복용 중인 면역저하 상태의 환자입니다. 발열, 체중 감소, 림프구 감소증(lymphopenia)과 함께, 흉부 X-ray에서 Pathognomonic!인 공동성 병변(Cavitary lesion)이 보입니다. 더욱 결정적으로, 복부 CT에서 간과 비장에 다발성 미세 농양(Multiple microabscesses)이 발견되었고, Pathognomonic!AFB 도말 및 배양에서 Mycobacterium tuberculosis가 양성으로 나왔습니다.
핵심! 이는 전형적인 속립성 결핵(Miliary Tuberculosis)의 소견입니다. 속립성 결핵은 결핵균이 혈행성으로 전파되어 폐뿐만 아니라 간, 비장, 뇌수막 등 여러 장기에 미세한 육아종성 병변(농양)을 형성하는 질환입니다. Methotrexate와 같은 면역억제제는 잠복 결핵을 재활성화시키는 주요 위험 인자입니다. 따라서, 이 환자의 간농양 원인은 Mycobacterium tuberculosis에 의한 속립성 결핵의 일부로 봐야 합니다.
진단적 접근: 이 증례에서 가장 중요한 확진 검사는 AFB 도말 및 배양입니다. 폐 가래, 기관지세척액, 또는 농양 흡인물에서 검체를 채취합니다. 복부 CT는 다발성 미세농양을 확인하는 데 필수적입니다.
치료 계획:
1. 표준 항결핵 치료 시작: RIPE 요법 (Rifampin, Isoniazid, Pyrazinamide, Ethambutol)을 시작합니다.
2. Methotrexate 중단/조정: 활성 결핵 치료 중에는 면역억제제를 중단하거나 최소화해야 합니다. 류마티스 관절염 조절은 다른 약제로 대체를 고려합니다.
3. 추적 관찰: 치료 반응을 평가하기 위해 주기적인 영상 검사(흉부 X-ray, 복부 CT)와 임상 증상 관찰이 필요합니다.