70세 남성이 2주간의 발열과 우상복부 불편감으로 내원하였다. 환자는 6개월 전 담관암으로 담관-공장 문합술… | 마이메르시 MyMerci
간담췌
문제
70세 남성이 2주간의 발열과 우상복부 불편감으로 내원하였다. 환자는 6개월 전 담관암으로 담관-공장 문합술을 시행받았다. V/S: 혈압 100/60 mmHg, 맥박 100회/분, 체온 38.5℃. 경도의 황달이 있으며 우상복부에 압통이 있다. 혈액검사 및 MRCP는 아래와 같다. 위 환자의 간농양 형성과 가장 관련이 깊은 소견은?
혈액검사: WBC 16,500/μL, Total bilirubin 3.5 mg/dL, Direct bilirubin 2.8 mg/dL, ALP 680 IU/L, GGT 520 IU/L. MRCP: 간 좌엽에 4cm 크기의 낭성 병변, 담관-공장 문합부 협착, 근위부 담관 확장
1담관-공장 문합부 협착✓ 정답
2간동맥 협착
3문맥 혈전증
4간정맥 폐쇄
5비장 비대
해설
담관-공장 문합술 후 문합부 협착은 담즙 정체와 상행성 담관염을 유발하여 간농양 형성의 주요 원인이 된다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 담관암 수술 후 담관-공장 문합술(Choledochojejunostomy)을 받은 병력이 있고, 발열, 황달, 우상복부 압통, 백혈구 증가증, 간기능 검사 이상(특히 ALP, GGT의 현저한 상승)을 보입니다. MRCP에서 담관-공장 문합부 협착과 근위부 담관 확장, 그리고 간 좌엽의 낭성 병변(농양 의심)이 확인되었습니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
핵심! 이 환자의 간농양(Liver abscess) 형성은 담즙 정체(Biliary stasis)와 상행성 담관염(Ascending cholangitis)의 결과입니다. 담관-공장 문합술 후 발생하는 문합부 협착은 담즙의 원활한 배출을 방해하여 담관 내 압력을 높이고 세균 증식에 이상적인 환경을 만듭니다. 이로 인해 발생한 담관염은 간내 담관을 통해 간 실질로 세균이 침투하게 하고, 이는 결국 화농성 간농양(Pyogenic liver abscess)으로 발전합니다. MRCP 소견과 임상 증상이 이 병태생리적 연쇄반응을 정확히 보여주고 있습니다.
오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! ②번 간동맥 협착은 간의 혈류 공급을 차단하여 간경색(Hepatic infarction)을 유발할 수 있지만, 간농양의 직접적 원인은 아닙니다.
③번 문맥 혈전증(Portal vein thrombosis)은 문맥 고혈압과 비장 비대를 일으키는 주요 원인이지만, 간농양과는 직접적인 연관성이 적습니다. 문맥을 통한 균혈증(portal bacteremia)이 원인이 될 수는 있으나, 이 증례의 핵심 기전은 담도계 문제입니다.
④번 간정맥 폐쇄(Hepatic vein occlusion, Budd-Chiari syndrome)는 간정맥 유출 장애로 인한 간울혈과 복수를 특징으로 하며, 농양 형성과는 무관합니다.
⑤번 비장 비대는 이 증례의 결과가 아니라, 문맥 혈전증이나 다른 전신 질환의 결과로 나타날 수 있는 소견입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 70세 남성, 담관-공장 문합술 후 상태. 발열, 황달, 우상복부 통증/압통. 진단적 접근:
1. 가장 먼저 할 검사: 혈액배양(Blood culture), 복부 초음파(간농양, 담관 확장 여부 평가).
2. 확진 및 평가 검사: MRCP(담도 해부학적 이상과 협착 평가에 최적), CT 복부(농양의 정확한 위치와 범위 평가). 농양 천자 흡인(배양 및 감수성 검사를 위한). 치료 계획:
1. 응급 처치: 광범위 항생제 정맥 주사(상행성 담관염 커버: 3세대 세팔로스포린 + 메트로니다졸). 수액 공급.
2. 확정 치료: 담즙 정체의 근본 원인 제거. 경피적 경간 담즙 배액(PTBD) 또는 내시적 역행성 담췌관 조영술(ERCP)을 통한 스텐트 삽입으로 담관 감압. 큰 농양(>5cm)은 경피적 배액 고려.
3. 최종 치료: 환자의 전신 상태가 허용하면, 문합부 협착에 대한 확장(풍선 확장술) 또는 재수술(문합부 재건)을 고려. 주의사항: 상행성 담관염은 Charcot triad(발열/오한, 황달, 우상복부 통증) 또는 Reynolds pentad(Charcot triad + 패혈증 쇼크, 의식저하)로 진행할 수 있는 응급 상황입니다. 항생제 투여를 지연시켜서는 안 됩니다.