52세 여성이 결핵 치료 중 2개월 후 황달과 전신 무력감을 호소했다. 혈액검사: AST 280 IU/L, ALT 320 IU/L, ALP 95 IU/L, 총 빌리루빈 3.5 mg/dL. 직접 빌리루빈 2.8 mg/dL. 바이러스 마커는 모두 음성. 독성간염의 가능성이 높다. 다음 중 가장 의심되는 결핵 치료제는?

Isoniazid는 독성간염의 흔한 원인이며, hepatocellular pattern으로 AST/ALT 상승이 ALP보다 두드러집니다. 결핵 치료제 중에서 가장 간독성이 높습니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 결핵 치료 시작 후 2개월 만에 황달과 전신 무력감을 호소하며 내원했습니다. 혈액검사에서 AST 280 IU/L, ALT 320 IU/L로 현저히 상승했고, ALP는 95 IU/L로 정상 범위에 가깝습니다. 총 빌리루빈도 상승했고, 바이러스 마커는 음성이므로, 약물 유발 간손상(Drug-Induced Liver Injury, DILI)이 가장 의심됩니다.

진단 분석: 검사 결과는 전형적인 간세포형(Hepatocellular pattern) 간손상을 보입니다. 특징은 ALT/AST의 현저한 상승과 비교적 정상에 가까운 ALP 수치입니다. 결핵 치료제 중에서 이 패턴의 간독성을 가장 흔히 일으키는 약물은 Isoniazid입니다. Isoniazid는 간에서 대사되어 독성 대사물질을 생성하고, 개인별 유전적 대사 차이(느린 아세틸화자)에 따라 간손상 위험이 증가합니다. 발병 시기는 치료 시작 후 수주에서 수개월 사이로, 이 증례와 일치합니다.

정답 근거: 결핵 치료제의 간독성은 Isoniazid > Pyrazinamide > Rifampicin 순입니다. 특히 Isoniazid 단독 또는 다른 약제와의 병용 시 간세포 괴사를 유발할 수 있습니다. 반면, Rifampicin은 주로 담즙 정체형 간손상을 일으키거나(ALP 상승이 두드러짐), Isoniazid와의 병용 시 Isoniazid의 독성 대사물질 생성을 촉진하여 간손상을 악화시킬 수 있습니다.

오답 분석:
① Rifampicin: 담즙 정체형 간손상이나 고빌리루빈혈증을 더 흔히 일으키며, 단독보다는 Isoniazid와의 상호작용으로 인한 간독성이 문제됩니다.
③ Ethambutol: 주요 부작용은 시신경염(시력 장애, 색각 이상)이며, 간독성은 드뭅니다.
④ Pyrazinamide: 간독성이 있지만, 주로 고용량 사용 시 나타나며, Isoniazid 다음으로 위험합니다. 그러나 전형적인 "결핵 치료 중 간독성"의 대표 주자는 Isoniazid입니다.
⑤ Streptomycin: 주요 부작용은 신독성과 전정신경 손실(이독성)이며, 간독성은 거의 보고되지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 52세 여성, 결핵 치료 중(2개월). 주소: 황달, 전신 무력감. 검사: 간세포형 간효소 수치 상승, 바이러스성 간염 음성.

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 일: 모든 결핵 치료제를 즉시 중단합니다. 약물 유발 간손상이 의심될 때 첫 번째 조치는 원인 약제의 제거입니다. 2. 확진 검사: 특별한 확진 검사는 없습니다. 진단은 시간적 연관성(약물 복용 후 발병), 혈청학적 검사(바이러스 마커 음성), 혈청학적 패턴(간세포형), 그리고 약물 중단 후 호전을 통해 이루어집니다. 필요 시 간생검을 고려할 수 있지만, 반드시 필요한 것은 아닙니다.

치료 계획: 1. 지지 요법: 특별한 해독제는 없습니다. 휴식, 충분한 수분 공급, 간 기능 모니터링(AST, ALT, 빌리루빈)이 기본입니다. 2. 결핵 치료 재개: 간수치가 정상화된 후, 간독성이 낮은 약제(Ethambutol, Streptomycin 등)로 구성된 대체 요법을 시작해야 합니다. Isoniazid 재도전은 권장되지 않습니다.

주의사항: Isoniazid 관련 간손상은 급성 간부전으로 진행할 수 있어 주의 깊게 관찰해야 합니다. 의식 상태 변화(간성뇌병증), 복수, 출혈 경향 등이 나타나면 즉시 입원 및 전문 치료가 필요합니다.