72세 여자가 탈수로 입원 치료 중 갑작스러운 복통과 혈변이 발생하였다. 초기 CT에서 허혈성 대장염 소견이 확인되어 보존적 치료를 시작하였다. 치료 24시간 후 환자는 갑자기 복부 전반에 심한 통증을 호소하며, 복부 경직과 반발통이 나타났다. 추가 CT에서 장벽의 조영 감소와 함께 pneumatosis intestinalis(장벽 내 공기)와 portal venous gas가 관찰된다. 다음 단계로 가장 적절한 치료는?
KMLE 핵심 해설
pneumatosis intestinalis와 portal venous gas는 장 괴사를 시사하는 소견입니다. 복막 자극 징후가 동반된 경우 지체 없이 수술적 절제가 필요하며, 지연 시 패혈증 및 사망 위험이 매우 높습니다.
오답 분석:
1번 보존적 치료 지속: 초기 허혈성 대장염에서는 가능하나, pneumatosis intestinalis 및 portal venous gas는 장 괴사를 시사하는 소견으로 보존적 치료는 금기입니다.
2번 대장내시경 재시행: 장벽이 허혈로 약화된 상태에서 내시경 시행 시 천공 위험이 매우 높으며, 괴사 의심 상황에서는 시행하지 않습니다.
3번 즉시 수술적 장 절제: 장 괴사 및 복막염 소견(복부 경직, 반발통)이 있는 경우의 표준 치료로, 괴사된 장을 절제하여 패혈증 진행을 막는 것이 생존율 향상에 필수적입니다.
4번 항응고제 투여: 장간막 정맥 혈전증에서는 사용되나, 이미 장 괴사가 진행된 상황에서는 효과가 없으며 수술이 우선입니다.
5번 진통제 증량: 통증 조절만 할 뿐 병의 진행을 막지 못하고 수술 시기를 지연시켜 예후를 악화시킬 수 있습니다.
허혈성 대장염 (Ischemic Colitis) — 대장 벽으로의 혈류 공급 감소로 인해 발생하는 염증 및 괴사성 질환. 주로 비폐색성 원인(저혈압, 탈수, 혈관 수축)으로 발생하며, 좌측 대장(비장 굴곡, S상결장)에 호발합니다.
지문 징후 (Thumbprinting Sign) — 단순 복부 X선 또는 CT에서 보이는 소견으로, 대장 점막하 출혈이나 부종으로 인해 대장 벽이 불규칙하게 두꺼워져 지문을 찍은 것 같은 모양을 보입니다. 허혈성 대장염의 특징적 소견입니다.
세균 전위 (Bacterial Translocation) — 장 내강에 존재하는 세균이나 내독소가 손상된 장 점막 장벽을 통과하여 장관 외부(간문맥, 림프관, 복막)로 이동하는 현상. 허혈성 대장염에서 패혈증의 주요 원인이 됩니다.
비폐색성 장간막 허혈 (Non-occlusive Mesenteric Ischemia, NOMI) — 장간막 동맥의 기계적 폐쇄 없이도 전신 혈역학적 불안정(저혈압, 심부전, 혈관 수축)으로 인해 발생하는 장 허혈. 허혈성 대장염의 가장 흔한 병태생리 기전입니다.
장 휴식 (Bowel Rest) — 장의 기능적 활동을 최소화하기 위해 경구 섭취를 중단(NPO)하고, 필요한 영양은 정맥을 통해 공급하는 치료법. 장의 대사 요구량과 산소 소비를 줄여 허혈 부위의 회복을 돕습니다.