78세 여자가 갑자기 발생한 아랫배 통증과 혈변으로 응급실에 왔다. 환자는 심방세동과 고혈압으로 치료받고 있다. 전날 어지럼증으로 다른 병원을 방문했을 당시 혈압이 78/50 mmHg까지 감소하였다가 수액 치료 후 회복되었다고 한다. 오늘 아침부터 배꼽 아래쪽이 쥐어짜듯 아프기 시작하였고, 약 4시간 뒤 소량의 검붉은 혈변을 보았다. 혈압 118/72 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.0℃이다. 복부는 부드럽고 왼쪽 아랫배에 압통이 있으나 반발통과 근육경직은 없다. 장음은 감소되어 있다. 검사소견은 다음과 같다. 가장 적절한 진단은?
[혈액검사]
• 백혈구 12,900/mm³ (참고치 4,000~10,000/mm³)
• 혈색소 12.0 g/dL (참고치 12.0~16.0 g/dL)
• 혈소판 231,000/mm³ (참고치 150,000~400,000/mm³)
[혈액화학검사]
• C반응단백질 1.9 mg/dL (참고치 <0.5 mg/dL)
• 혈액요소질소 25 mg/dL (참고치 8~20 mg/dL)
• 크레아티닌 1.0 mg/dL (참고치 0.5~1.1 mg/dL)
• 젖산 1.8 mmol/L (참고치 0.5~2.2 mmol/L)
1잘록창자 혈관형성이상
2궤양잘록창자염
3궤양잘록창자염✓ 정답
4급성 창자막힘
5잘록창자암
해설
고령 환자에서 일시적인 심한 저혈압이 발생한 후 갑작스러운 하복부 통증에 이어 혈변이 나타났습니다. 복막자극징후가 없고 젖산도 정상 범위로, 일시적인 대장 저관류에 의한 허혈잘록창자염이 가장 적절합니다.
핵심 해설
허혈잘록창자염은 대장으로 공급되는 혈류가 일시적으로 감소하면서 발생하며, 주요 혈관의 완전 폐색 없이 저관류에 의해 발생하는 경우가 많습니다.
고령, 저혈압, 심부전, 부정맥 및 심혈관계 수술 등이 위험요인입니다. 특히 비장굽이와 직장구불결장 이행부와 같은 경계영역은 혈류 감소에 취약합니다.
이 환자는 전날 혈압이 78/50 mmHg까지 감소한 병력이 있고 이후 갑작스러운 하복부 통증이 발생한 뒤 수 시간 후 혈변이 나타났습니다. 이러한 ‘복통 후 혈변’의 임상경과는 허혈잘록창자염에 합당합니다.
심방세동이 있어 급성 장간막동맥 색전증도 고려할 수 있으나, 이 환자는 극심한 복통이나 진행성 장허혈을 시사하는 복막자극징후가 없고 젖산도 정상 범위입니다. 또한 일시적인 저혈압이라는 명확한 저관류 상황이 있어 허혈잘록창자염이 더 적절합니다.
정답 근거
• 고령
• 일시적인 심한 저혈압
• 갑작스러운 하복부 통증
• 복통 발생 수 시간 후 혈변
• 복막자극징후 없음
• 정상 범위의 혈중 젖산
→ 저관류에 의한 허혈잘록창자염
허혈성 대장염 — Ischemic Colitis: 대장에 혈액 공급이 감소하여 발생하는 염증 및 괴사. 고령자, 심혈관 질환자에서 호발하며, 비장곡(Splenic flexure)과 S상 결장 같은 Watershed area가 가장 취약합니다. 급성 좌하복부 통증과 혈성 설사가 대표 증상입니다.
비장곡 — Splenic Flexure: 횡행결장과 하행결장이 만나는 굴곡 부위. 해부학적으로 상장간막동맥(SMA)과 하장간막동맥(IMA)의 혈류 공급 경계(Watershed area)에 위치하여 전신적 저혈압이나 혈관 질환 시 허혈성 장 손상이 쉽게 발생하는 부위입니다.
Watershed area — Watershed Area: 두 개의 주요 동맥 혈관 분포 영역의 말단 부위가 중첩되는 경계 지역. 대장에서는 비장곡(그리피스 포인트)과 직장상부(수독 포인트)가 대표적입니다. 혈류 공급이 상대적으로 취약해 허혈성 장염의 호발 부위입니다.
지문 징후 — Thumbprinting Sign: 단순 복부 X선 또는 CT에서 보이는 소견으로, 장벽 점막하 출혈이나 부종으로 인해 대장 내강으로 돌출된 두꺼운 주름이 지문처럼 보이는 것을 말합니다. 허혈성 대장염, 출혈성 장염, 장벽 혈종 등에서 관찰될 수 있는 비특이적 소견입니다.
하장간막동맥 — Inferior Mesenteric Artery (IMA): 복부대동맥에서 분지되어 좌측 결장, S상 결장, 상부 직장에 혈액을 공급하는 동맥. 혈관 경화증이 있거나 혈압 강하 시 그 지배 영역(특히 비장곡)이 허혈에 취약해집니다. 대동맥 수술 시 중요한 해부학적 랜드마크입니다.